¿Qué es la isquemia y cómo afecta al miocardio?
La isquemia es una disminución del suministro de sangre a un órgano o tejidos debido a un flujo sanguíneo arterial insuficiente. La limitación actual a corto plazo no conduce a un daño irreversible, a largo plazo: causa consecuencias en forma de muerte del tejido (necrosis) del área que irriga el vaso enfermo.
Los órganos con un alto nivel de consumo de oxígeno (corazón y cerebro) son más sensibles al flujo sanguíneo insuficiente.
La CI es una insuficiencia aguda o persistente de la demanda de oxígeno de los cardiomiocitos y la capacidad del sistema circulatorio para suministrar oxígeno debido a la enfermedad de las arterias coronarias. En la isquemia, se produce una disminución del flujo sanguíneo debido a una combinación de estenosis vascular y anomalías del tono de la pared causadas por una disfunción endotelial (revestimiento interno de las arteriolas).
En la mayoría de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, el principal proceso patológico en los vasos coronarios es la aterosclerosis. Un síntoma específico de la enfermedad es el dolor en el pecho durante el estrés físico y emocional, que desaparece en reposo o después de la tableta de "nitroglicerina".
La isquemia miocárdica se desarrolla cuando la luz de la arteria coronaria está bloqueada por una placa de colesterol en un 70% o más. En tales casos, incluso la máxima dilatación de los vasos pequeños no proporciona a los cardiomiocitos suficiente sangre, y se desarrollan signos de falta de oxígeno durante el estrés físico o emocional. Las arterias que se han estrechado en un 90% no suministran oxígeno al corazón ni siquiera en reposo.
Dibujo. Las razones del estrechamiento de la luz de los vasos coronarios.
El proceso se ve agravado por la alteración de la microcirculación debido al aumento de la coagulación de la sangre y la formación de pequeños coágulos de sangre en las ramas de la arteria coronaria.
El daño isquémico de los cardiomiocitos provoca:
- Trastornos del aporte energético de los cardiomiocitos.
- Cambios en las propiedades y estructura de las membranas celulares, actividad enzimática y desequilibrio electrolítico.
- Fallos del programa genético de las células del miocardio.
- Trastornos de la inervación autónoma de la actividad cardíaca.
- Remodelación del miocardio (crecimiento desordenado de cardiomiocitos, aumento de la masa de tejido conectivo).
Tales cambios conducen a una disminución progresiva de la contractilidad del miocardio, la limitación de su funcionalidad y el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
La isquemia no persiste durante mucho tiempo. O se restablece el flujo sanguíneo adecuado al órgano o se daña la fibra muscular. La más vulnerable es la capa subendocárdica (interna) del miocardio, que recibe poca sangre y está expuesta a la presión.
Clasificación IHD según ICD-10:
- Angina de pecho:
- Estable.
- Inestable.
- Con vasoespasmo.
- Sin especificar.
- Infarto agudo de miocardio (IM):
- Transmural.
- Subendocárdico.
- Repetido.
- Complicaciones del infarto de miocardio.
- Otras formas:
- Isquemia indolora.
- Trombosis coronaria.
- Cardiopatía isquémica aguda.
- Síndrome de Dressler.
Signos electrocardiográficos de enfermedad de las arterias coronarias.
Los cambios en el ECG en la cardiopatía isquémica son causados por la deficiencia de oxígeno que surge de la patología de los vasos coronarios y las alteraciones energéticas en los cardiomiocitos.
Métodos para detectar isquemia:
- ECG simple de 12 derivaciones.
- Con derivaciones adicionales: para el diagnóstico de ciertas localizaciones de isquemia, que no se registran con un ECG convencional.
- Monitorización Holter (registro de ECG durante 24-48 horas).
- ECG de esfuerzo (prueba de esfuerzo): para determinar patología latente.
- Con muestras medicinales.
En el 50% de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias en reposo, no hay signos de isquemia en el ECG. Por lo tanto, el "estándar de oro" en el diagnóstico ambulatorio de dicha enfermedad es una prueba de esfuerzo. Este procedimiento resuelve varios problemas al mismo tiempo:
- detección de insuficiencia coronaria latente;
- registro de alteraciones del ritmo fugaces;
- designación del umbral de tolerancia al ejercicio.
Foto 1. Bicicleta ergométrica.
Las más utilizadas son la ergometría en bicicleta o la prueba en tapiz rodante (tapiz rodante). En una persona con vasos sanos, tal carga provoca la dilatación de las arterias coronarias y un aumento de la contractilidad del miocardio, que es necesaria para asegurar un flujo sanguíneo adecuado. En el caso de la enfermedad de las arterias coronarias, las arterias coronarias ya se encuentran en un estado dilatado antes de la carga y no compensan las necesidades. Como resultado, se produce angina de pecho y se registra isquemia en el ECG.
La ergometría en bicicleta se realiza en una bicicleta estática especial. Los sensores de ECG y un manguito tonómetro se fijan al paciente para controlar los parámetros hemodinámicos. El procedimiento dura entre 15 y 20 minutos. Durante este tiempo, la carga aumenta gradualmente de 25 a 50 vatios. Los pacientes con enfermedades cardíacas graves pueden tomar descansos breves.
La prueba se detiene si:
- Cambios de ECG en el segmento ST;
- un ataque de dolor en el pecho;
- caída de la presión arterial;
- aumento de la presión arterial más de 200 mm Hg. Arte .;
- alcanzar el umbral de frecuencia cardíaca para una edad determinada;
- falta de aire severa;
- alteraciones graves del ritmo;
- mareos, debilidad severa, náuseas;
- negativa del paciente.
Foto 2. Prueba en cinta rodante.
La prueba en tapiz rodante se diferencia de la ergometría en bicicleta solo en que el paciente realiza actividad física en un tapiz rodante con un ángulo de inclinación variable.
Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas para:
- El síndrome coronario agudo;
- curso inestable de la angina de pecho;
- insuficiencia circulatoria grave;
- carrera;
- tromboflebitis;
- crisis hipertensiva;
- arritmias severas;
- defectos cardíacos descompensados;
- dolor severo en enfermedades del sistema musculoesquelético.
La isquemia ralentiza los procesos de repolarización en el cardiomiocito o cambia la dirección de la onda eléctrica. En el ECG en IHD, estas violaciones corresponden a ensanchamiento, depresión y cambios en la configuración del segmento ST. En el síndrome coronario agudo, los principales cambios patológicos se observan en el complejo QRS y el segmento S-T.
El grado de cambios en el ECG está directamente relacionado con la extensión del proceso y la duración de la isquemia. Con angina de pecho estable, es posible que no se determinen los signos de insuficiencia coronaria en el cardiograma tomado en el período interictal. Y en el caso del infarto de miocardio, las violaciones se registran en la fase aguda y después de varios años.
Uno de los primeros signos de insuficiencia del flujo sanguíneo coronario es la aparición de un borde nítido distintivo de la transición del segmento S-T a la onda T. Un mayor crecimiento de placa aterosclerótica agrava la depresión S-T por debajo de la isolina.
Tipos de depresión del intervalo S-T en la enfermedad de las arterias coronarias:
| Tipo de compensación | Intervalo S-T | Onda T |
|---|---|---|
| Horizontal | Paralelo y por debajo de la isolina | Positivo (+), negativo (-) o bifásico |
| Oblicuo hacia abajo | Con la distancia del complejo ORS, aumenta el grado de depresión S-T. | +/-, suavizado |
| Arco, redondez hacia arriba | El grado de desplazamiento varía a lo largo, en forma de arco. | De cualquier tipo |
| Oblicua ascendente | La mayor parte de la depresión de S-T está justo detrás del QRS | Positivo, suavizado |
| En forma de artesa | Forma de arco con convexidad, de arriba hacia abajo | Cualquier tipo |
| Elevación del segmento S-T por encima del contorno | Redondeado, arqueado con ápice hacia abajo | Positivo, suavizado |
Los cambios en el segmento S-T en la enfermedad de las arterias coronarias son más claramente visibles en las derivaciones:
- V4-V6;
- II, III;
- aVF, I, aVL.
A diferencia del síndrome coronario agudo en la CI, los cambios de S-T son estables durante meses e incluso años.
La depresión del segmento S-T está presente cuando:
- Hipertrofia ventricular;
- miocarditis;
- pericarditis;
- Terapia con digital;
- hipopotasemia;
- distrofia miocárdica;
- bloqueo de rama del haz, síndrome de WPW;
- pancreatitis aguda, colecistitis, enfermedad de cálculos biliares, hernia diafragmática (reacción refleja);
- insuficiencia pulmonar;
- embolia pulmonar;
- envenenamiento con nicotina;
- Angina de Prinzmetal;
- distonía vegetativa.
La mayor estabilidad en la enfermedad de las arterias coronarias en los cambios en la onda T (la llamada "coronaria"). Es negativo, simétrico, con una amplitud de más de 5 mm T, lo que indica un daño isquémico grave del miocardio. Un diente redondeado y de forma irregular indica cambios menos pronunciados en el músculo cardíaco.
Cuanto más se instale el electrodo del lugar al que le suministra sangre el vaso dañado, menos pronunciados serán los signos de isquemia en el ECG.
Los cambios de la onda T se registran en:
- derivaciones del pecho izquierdo;
- I;
- aVL;
- III;
- aVF.
Pero también se observan cambios similares en las ondas T con:
- embolia pulmonar;
- mixoma;
- miocarditis;
- pericarditis constrictiva;
- Hipertrofia ventricular;
- bloqueos de la conducción cardíaca;
- desequilibrio electrolítico;
- tabaquismo excesivo;
- hipopotasemia;
- procesos dishormonales;
- estrés;
- tomando ciertos medicamentos.
Con un curso prolongado de cardiopatía isquémica en el ECG, se manifiesta el ensanchamiento de la onda P. Este es un signo de pronóstico desfavorable con respecto al riesgo de síndrome coronario agudo y fibrilación auricular.
También se observa una ralentización de la conducción eléctrica durante la sístole ventricular (Q-T). El corazón en condiciones de falta de oxígeno, que es causado por la cardiosclerosis aterosclerótica, tarda cada vez más en contraerse.
Debido a una disminución del flujo sanguíneo coronario, se producen arritmias y bloqueos:
- extrasístoles;
- taquicardia sinusal, bradicardia;
- aleteo auricular;
- taquicardia paroxística;
- bloqueo auriculoventricular;
- bloqueo de las piernas del haz de His.
El grado extremo de isquemia del músculo cardíaco es el infarto de miocardio. Si la necrosis afecta a todas las capas del músculo, existe una alta probabilidad de arritmias mortales, paro cardíaco, rotura de los músculos papilares, tromboembolismo, aneurisma ventricular, insuficiencia circulatoria aguda y edema pulmonar cardiogénico.
Con la ayuda de un ECG estándar, ya se obtienen datos confiables sobre la ubicación y el área de la lesión en la etapa prehospitalaria.
El diagnóstico de infarto de miocardio posterior y basal, cuando el ventrículo izquierdo está afectado en el punto de contacto con el diafragma, es muy difícil. En tales casos, se requieren derivaciones adicionales V7-V9 y derivaciones dorsales a través del cielo.
¿Con qué frecuencia se debe realizar un cardiograma a un paciente con enfermedad isquémica?
El diagnóstico de cardiopatía isquémica se establece solo sobre la base de una encuesta detallada, examen, descripción de un ECG en reposo y tomado durante un ataque, con esfuerzo físico y, si es necesario, ecocardiografía y angiografía coronaria realizadas.
A menudo, en las primeras etapas de la enfermedad de las arterias coronarias, no se detectan signos isquémicos en un ECG tomado en el período interictal. La patología se encuentra durante la prueba de esfuerzo funcional o la monitorización Holter. Estos métodos ayudan a revelar áreas ocultas de daño y registrar una forma indolora de isquemia, que es de gran peligro.
De acuerdo con las reglas del examen clínico, los pacientes con un curso estable de enfermedad de las arterias coronarias realizan un ECG anualmente.
A los pacientes con un diagnóstico recién diagnosticado, que se seleccionan para recibir una terapia adecuada, se les realiza un cardiograma con más frecuencia.
Un ECG no programado está indicado para:
- ataques de dolor atípicos para un paciente en particular;
- episodios prolongados de angina de pecho;
- la aparición de alteraciones del ritmo.
Además, está indicado un ECG para isquemia miocárdica antes de realizar veloergometría, angiografía coronaria, colocación de stents e injerto de derivación de arteria coronaria.
Conclusiones
El ECG es un estudio seguro e indoloro que se puede realizar en todos los pacientes sin excepción. La electrocardiografía no requiere preparación previa.
Pero recuerde que el diagnóstico de cardiopatía isquémica por ECG es condicionalmente confiable solo si el estudio se realizó en el momento de un ataque de angina de pecho. Varias patologías a la vez tienen indicadores similares cuando se descifran. Un conjunto de medidas de diagnóstico puede confirmar la cardiopatía isquémica.
