Etiopatogenia de la enfermedad
Las diferentes formas de EI son causadas por diferentes patógenos y se describen en esta clasificación:
- EI subaguda (dura más de 2 meses): causada principalmente por estreptococos y estafilococos. Estos últimos son los culpables en el 25% de los casos y, por regla general, son mucho más agresivos en relación con el endocardio, a menudo se desarrolla debido a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo desde las encías infectadas y el tracto gastrointestinal. Tiene una corriente borrada y se reconoce poco.
- EI aguda (que dura menos de 2 meses): generalmente es una consecuencia de la infección por Staphylococcus aureus, neumococos y gonococos (el agente causante de la gonorrea). Como regla general, afecta, por regla general, válvulas previamente sanas, formando crecimientos fibroplásticos en ellas.
- EI de válvulas protésicas: la patogenia y la etiología están asociadas con la ingestión involuntaria de cepas resistentes de microbios durante la cirugía. Hongos como cándida y aspergillus, así como Staphylococcus epidermidis, difteria y haemophilus influenzae pueden anular los esfuerzos de los cirujanos.
- EI del corazón derecho: daña la válvula tricúspide y las válvulas de la arteria pulmonar cuando se usan medicamentos por vía intravenosa, así como durante el cateterismo venoso central con el propósito de una terapia de infusión intensiva. Como regla general, los culpables son organismos oportunistas que normalmente viven en la piel, así como hongos: candidiasis, EI estafilocócica. El diagnóstico de endocarditis en estos pacientes puede ser un desafío: dos tercios no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Entonces, los microorganismos pueden ingresar al torrente sanguíneo de las siguientes maneras:
- De la boca: actividades diarias como cepillarse los dientes o usar hilo dental, que pueden comprometer la integridad de las encías y causar sangrado.
- Infecciones cutáneas y enfermedades de transmisión sexual.
- Desde el tracto digestivo: durante las infecciones tóxicas y el síndrome del intestino irritable, cuando se altera la barrera celular e inmunitaria que protege contra la invasión microbiana.
- En catéteres: a menudo surgen complicaciones cuando el catéter se instala durante mucho tiempo.
- A través de agujas utilizadas para perforar y tatuar (en este momento, con el desarrollo de una cultura de modificación corporal y el uso de instrumentos desechables, esta vía de infección es casi imposible).
- El uso de drogas inyectables (por vía intravenosa)
Factores de riesgo que predisponen al desarrollo de EI:
Válvulas biológicas o artificiales implantadas
- Cardiopatía congénita
- síndrome de Marfan
- Historia de endocarditis
- Infección por VIH y SIDA
- Uso de drogas inyectables
- Uso independiente incontrolado de antibióticos sin prescripción médica, incluso para el tratamiento de infecciones virales respiratorias agudas.
- Hospitalización de larga duración
La endocarditis bacteriana se desarrolla de esta manera:
Los microorganismos colonizan el endocardio y lo dañan. Los sitios de los defectos están cubiertos de fibrina y glóbulos que se han adherido a ella, formando masas trombóticas (vegetación). Debido a la apariencia de estas formaciones, que se encuentran durante el examen post mortem, la endocarditis también se llama verrugosa. Estos crecimientos pueden desmoronarse y penetrar en el lecho vascular, provocando trombosis de diferentes localizaciones, así como una fuente de infección secundaria. La metástasis tumoral tiene un mecanismo similar.
El desarrollo posterior de la infección, que no se detiene con la terapia con antibióticos, conduce a reacciones inmunes, debido a las cuales ocurren procesos degenerativos irreversibles en el miocardio, la retina, los intestinos, los riñones y el hígado, lo que causa insuficiencia de estos órganos. Además de los cambios generalizados, también se producen los locales, como la necrosis del aparato valvular y los músculos papilares, la formación de aneurismas y abscesos, así como la pericarditis (inflamación del saco pericárdico).
El resultado letal ocurre como resultado de insuficiencia cardíaca desarrollada en el contexto de enfermedad valvular adquirida, embolización de los vasos de órganos vitales por vegetación, disección y ruptura de aneurisma, sepsis e insuficiencia renal.
Síntomas y manifestaciones clínicas.
Los primeros signos de backendocarditis a menudo se manifiestan dentro de los 7 a 10 días posteriores al evento primario (extracción dentaria, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, cirugía). El inicio es a la vez agudo y gradual. A veces, la EI puede proceder con una actividad mínima, casi imperceptiblemente para el paciente.
Los principales síntomas de la patología:
Signos generales de un proceso infeccioso: fiebre, fiebre intermitente con escalofríos, debilidad, sudoración nocturna, pérdida de apetito, dolor en articulaciones y músculos, pérdida de peso.
- Cambios patológicos en el trabajo del corazón: detección de ruido o cambios en las características del anciano, alteraciones del ritmo, desarrollo de insuficiencia cardíaca.
- PE (embolia pulmonar).
- Falla renal cronica.
- Daño al sistema nervioso central: dolor de cabeza agudo, síntomas neurológicos focales.
- Infecciones diseminadas: meningitis (inflamación del revestimiento del cerebro), osteomielitis (daño bacteriano al tejido óseo), absceso del bazo, pielonefritis.
- Otras lesiones embólicas: formación de aneurisma séptico, formación de abscesos, necrosis del bazo, riñones, cerebro.
- Síntomas periféricos: petequias (pequeñas hemorragias) en las membranas mucosas de los párpados y la boca, hematomas en forma de franjas de color rojo intenso en la base de las placas ungueales, manchas de Jenway (hematomas que no molestan en las palmas y los pies), nódulos de Osler ( pequeñas formaciones redondeadas dolorosas en los dedos de manos y pies), manchas de Roth (hemorragias en la retina con un punto blanco en el centro, junto al disco (punto de salida) del nervio óptico.
- Patología inmunomediada: inflamación de la pared vascular (vasculitis), glomerulonefritis (daño al aparato de filtrado de los riñones), sinovitis (infección de la cápsula articular con cambios en las características y cantidad de líquido intraarticular), esplenomegalia (agrandamiento del bazo).
- Indicadores de laboratorio: anemia, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), presencia de factor reumatoide en la sangre.
- Examen ecocardiográfico: presencia de vegetación. Estas formaciones, por regla general, se detectan 2 semanas después del diagnóstico y persisten durante algún tiempo después de la recuperación (generalmente 2-3 meses).
Diagnóstico y diferenciación
Por el momento, la comunidad médica utiliza los criterios de diagnóstico de Duke formulados en 1994, y este algoritmo no ha perdido su relevancia hasta el día de hoy.
Grandes criterios:
- Detección de bacterias durante hemocultivo seguido de cultivo.
- Signos de daño al aparato valvular en ECHO-KG: visualización de vegetación, absceso, no cierre de una válvula previamente intacta o su elemento artificial, violación del flujo sanguíneo fisiológico (regurgitación).
Pequeños criterios:
- Alta temperatura (más de 38O).
- Patología antecedente del sistema cardiovascular.
- Manifestaciones vasculares: émbolos arteriales, hemorragias menores en la mucosa del ojo, infarto pulmonar.
- Manifestaciones inmunológicas: nódulos de Osler, detección de factor reumatoide en sangre, glomerulonefritis.
- Signos microbiológicos: resultados positivos de hemocultivo, marcadores de infección en el cuerpo del paciente (serología).
Un estudio de cultivo (cultivo bacteriano) es un estándar para diagnosticar la presencia de circulación bacteriana en el torrente sanguíneo. El material para el análisis, por regla general, es la sangre del paciente, que se toma en varios intervalos a lo largo del día para garantizar la autenticidad de los resultados obtenidos. Para ello, el protocolo también utiliza diferentes medios de cultivo y parámetros de incubación, ya que diferentes microorganismos requieren diferentes condiciones de crecimiento y reproducción.
La excepción son los pacientes con endocarditis valvular implantada e EI del lado derecho. En el 5-10% de los casos, el cultivo da un resultado falso negativo. El uso de antibióticos antes de la toma de muestras de sangre para la investigación, la violación de la metodología de prueba también son causas de distorsión de los datos.
Un resultado negativo también sugiere que la endocarditis es causada por factores no infecciosos, como vasculitis, o microorganismos que no crecen en medios nutritivos.
A veces, para determinar la fuente de infección, se toma material de catéteres intravenosos, centrales y urinarios, derivaciones de hemodiálisis y líneas para la introducción de quimioterapia, tubos endotraqueales, pero tal estudio no es necesario.
Antes de hacer un diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa, el médico compara los síntomas existentes con los signos de otras enfermedades; este proceso se denomina diagnóstico diferencial.
Los síntomas y signos de la endocarditis infecciosa tienen puntos de contacto con las siguientes patologías:
- Leucemia linfoblástica aguda
- Patología del tejido conectivo (síndrome de Marfan)
- Miocarditis
- La enfermedad de Kawasaki
- Neumonía
- Mixoma del corazón
- Enfermedad de Lyme (borreliosis transmitida por garrapatas)
- Lupus
- Vasculitis
- Tromboflebitis
- Polimialgia
- Artritis reumática
Tratamiento, observación y rehabilitación del paciente. Características del manejo de la patología en niños.
Los principales objetivos de la terapia de la EI son la destrucción del agente infeccioso, la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad. Este último incluye las consecuencias tanto cardíacas como generales de la EI. Algunos de los efectos de la endocarditis requieren cirugía.
La atención médica de emergencia, que se enfoca en estabilizar la condición del paciente y prepararse para acciones de tratamiento posteriores, incluye:
Corrección de insuficiencia cardíaca
- Suministro de oxígeno para compensar la hipoxia.
- Hemodiálisis para pacientes con insuficiencia renal.
La terapia con antibióticos debe prescribirse solo después de determinar la sensibilidad del patógeno a los antibióticos. Esto asegura la eficiencia, la viabilidad económica y la prevención del desarrollo de resistencias. El paciente debe permanecer en el hospital hasta que la temperatura corporal se estabilice.
Por el momento, no existen dietas especiales para tal enfermedad, pero si el curso de la insuficiencia cardíaca se agrava, es necesario reducir la ingesta de sal al mínimo. La actividad física está limitada solo por la condición del paciente.
La insuficiencia cardíaca leve resultante de la patología del aparato valvular generalmente se detiene mediante una terapia con medicamentos seleccionados; sin embargo, en ciertos casos, se requiere tratamiento quirúrgico.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
- Preservación de la vegetación en las válvulas después de un curso de terapia con antibióticos.
- Insuficiencia valvular aguda
- Perforación o ruptura de una válvula natural.
- Desarrollo de bloqueos del sistema de conducción cardíaca.
- Abscesos de varias localizaciones.
- Identificación de patógenos resistentes a antibióticos existentes y microorganismos capaces de destruir estructuras cardíacas en poco tiempo
Los síntomas y el tratamiento de la endocarditis bacteriana en niños son similares a los de los pacientes adultos, sin embargo, las dosis de antibióticos se seleccionan según el peso del paciente pequeño. En el futuro, después de la recuperación, el niño debe ser sometido a un examen médico en una clínica infantil.
Posibles complicaciones
- Infarto de miocardio
- Pericarditis
- Arritmias
- Enfermedad cardíaca adquirida
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Absceso de la raíz aórtica
- Artritis
- Miositis
- Glomerulonefritis
- Fallo renal agudo
- Accidente cerebrovascular isquémico
- Absceso cerebral
- Infarto de bazo
- Necrosis intestinal
Conclusiones
La endocarditis infecciosa, a pesar de los avances de la medicina moderna, fue y sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal. El examen instrumental y diagnóstico oportuno, el tratamiento competente y la prevención de recaídas son factores clave para una cura exitosa y un mejor pronóstico.
