Cómo realizar correctamente la auscultación del corazón.

Por que escuchar al corazon

El estudio de los sonidos circulatorios (hemodinámica) es un procedimiento rápido y técnicamente sencillo que ayuda a obtener una gran cantidad de información sobre el trabajo de las estructuras cardíacas.

Escuchar tonos es el objetivo principal, pero no el único, de la auscultación. En el curso del contacto con el paciente, el médico evalúa la frecuencia cardíaca, el ritmo, el timbre, los ruidos patológicos.

La técnica de escucha se utiliza para estudiar tales cambios:

• hipertrofia de los ventrículos;
• miocarditis;
• enfermedad isquémica (CI);
• defectos del corazon;
• miocarditis;
• arritmia;
• pericarditis.

La técnica de auscultación se utiliza tanto en adultos como en pediatría. Un método asequible y absolutamente seguro ayuda a sospechar desviaciones durante el examen inicial y envía rápidamente al niño para un examen detallado.

Además, con la ayuda de la auscultación, se evalúa el estado del feto, que es importante en las primeras etapas del embarazo sin riesgo para el niño y la madre. En el futuro, el sistema cardiovascular del recién nacido es un nuevo objeto de "escuchar" el corazón y los pulmones.

Cómo auscultar correctamente

La auscultación se realiza de acuerdo con un algoritmo estricto, durante el cual el médico trabaja con ciertas áreas del tórax, estudiando los sonidos en cada punto. La secuencia de evaluación de los tonos cardíacos se debe a los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades subyacentes y a la frecuencia de propagación de patologías. Hay puntos de escucha establecidos para las válvulas cardíacas, los lugares en la pared frontal del tórax donde el médico aplica un estetoscopio (ver foto 1).

Hay cuatro puntos principales y dos adicionales de auscultación del corazón, que determinan el orden del procedimiento:

1. El primer punto es el ápice (la zona del impulso cardíaco, que se determina por palpación), en la zona de inserción de la quinta costilla, ligeramente a la izquierda del esternón. El sitio corresponde a la proyección de la válvula mitral (bicúspide) sobre la pared anterior.
2. La segunda es el área entre la segunda y la tercera costillas a la derecha del esternón, en la que se examina la actividad de la válvula aórtica.
3. La tercera es el área del segundo espacio intercostal de la izquierda, donde se lleva a cabo el sonido del funcionamiento de la válvula pulmonar (el vaso responsable del suministro de sangre desde el ventrículo derecho a los pulmones).
4. El cuarto es el punto de unión de la apófisis xifoides al esternón, que corresponde a la proyección de la válvula tricúspide.

La unión de la cuarta costilla a la izquierda del esternón se encuentra debajo del quinto punto (escuchando el trabajo de la válvula bicúspide). Sexto (adicional): Botkin-Erba, donde se evalúa el estado funcional de la válvula aórtica (tercer espacio intercostal a la izquierda del esternón).

Foto 1:

Foto 1 - Opciones para escuchar el funcionamiento de las válvulas:

• en la posición sentada (o de pie) del paciente;
• acostado sobre el lado izquierdo o derecho;
• inhalando profundamente;
• después de un ejercicio físico menor.

Decodificando los resultados

Los resultados de la auscultación del corazón en una persona sana y enferma difieren significativamente. Si el funcionamiento de las válvulas no se ve afectado, el médico escucha una "melodía", que consiste en alternar sonidos bruscos. La secuencia estricta de tensión y relajación del miocardio se denomina ciclo cardíaco.

La fisiología de un concepto consta de tres etapas:

1. Sístole auricular. La primera etapa no dura más de 0,1 segundos, durante los cuales se tensa el tejido muscular de la cámara cardíaca.
2. Sístole ventricular. Duración: 0,33 segundos. En el pico de la contracción del miocardio, la cámara toma la forma de una bola y golpea la pared torácica. En este momento, se registra el impulso apical. La sangre se expulsa de las cavidades a los vasos, después de lo cual comienza la diástole y las fibras del miocardio ventricular se relajan.
3. La ultima fase - Relajación del tejido muscular para la posterior ingesta de sangre.

Los sonidos anteriores se denominan tonos. Hay dos de ellos: el primero y el segundo. Cada uno tiene parámetros acústicos, que se deben a las peculiaridades de la hemodinámica (circulación sanguínea). La aparición del sonido de un tono cardíaco está determinada por la velocidad del miocardio, el grado de llenado de los ventrículos con sangre y el estado funcional de las válvulas. El primer tono: caracteriza la fase sistólica (expulsión de líquido de las cavidades), el segundo, la diástole (relajación del miocardio y el flujo sanguíneo). La frecuencia cardíaca se caracteriza por un alto grado de sincronización: las mitades derecha e izquierda interactúan armoniosamente entre sí. Por lo tanto, el médico solo escucha primeros dos tonos Es la norma. Además de los dos primeros, hay elementos de sonido adicionales: el tercer y cuarto tono, cuya audibilidad indica una patología en un adulto, según los puntos de escucha del corazón, donde se determina la violación. Tercero está formado por el final del llenado de los ventrículos, casi inmediatamente después del final del segundo. Hay varias razones para su formación:

• deterioro de la contractilidad muscular;
• infarto agudo del miocardio;
• angina de pecho;
• hipertrofia auricular;
• neurosis del corazón;
• cambios en el tejido orgánico cicatricial.

Cuarto tono patológico se forma inmediatamente antes del primero, y en personas sanas es extremadamente difícil escucharlo. Se describe como silencioso y de baja frecuencia (20 Hz). Observe cuando:

• disminución de la función contráctil del miocardio;
• infarto de miocardio;
• hipertrofia;
• hipertensión.

Los sonidos generados cuando la sangre se mueve a través de la luz estrecha de los vasos sanguíneos se denominan soplos cardíacos. Normalmente, el ruido no surge y se escucha solo con patología valvular o varios defectos de los tabiques. Existe Ruidos orgánicos y funcionales. Los primeros se asocian con defectos estructurales de la válvula y vasoconstricción, y los segundos con cambios en la anatomía relacionados con la edad, que deben tenerse en cuenta a la hora de auscultar el corazón en niños. Un niño con tales ruidos se considera clínicamente sano.

Los resultados típicos de la auscultación del corazón son normales (en un adulto): tonos claros, sonoros y rítmicos, sin soplos patológicos.

Imagen de auscultación para diversas enfermedades cardíacas.

Las patologías cardiovasculares en la mayoría de los casos se acompañan de una violación de la hemodinámica intracardíaca, que se determina mediante un examen auscultatorio. La aparición de cambios se debe a la reorganización (reestructuración) del miocardio, reemplazo de la estructura de las paredes de los vasos.

El síntoma más característico de la auscultación hipertensiva es el acento (realce) del segundo tono sobre la aorta., que se debe a un aumento significativo de voltaje en el ventrículo izquierdo. Con la percusión en un paciente así, se encuentra una expansión de los límites del embotamiento cardíaco. En las etapas iniciales de la enfermedad, el médico escucha un aumento en el primer tono en la ubicación del ápice.

Defectos cardiacos - un conjunto de patologías que son causadas por daños en el aparato estructural de la válvula. En las perturbaciones orgánicas, se observan desviaciones de los parámetros acústicos del sonido. La fuerza del tono cambia en el contexto de un violento choque emocional, donde se libera una gran cantidad de adrenalina.A menudo, con los vicios, los médicos escuchan signos específicos:

• debilidad de la válvula bicúspide - la desaparición del primer tono, un fuerte soplo sistólico en la zona del ápice, un conjunto auscultatorio estándar para tal patología;
• estenosis bicúspide - el primer tono con un carácter aplauso, el segundo se bifurca. El tercer tono se manifiesta en parte en esto;
• debilidad aórtica - ruido en el sexto lugar de escuchar las válvulas cardíacas, debilitamiento de todos los tonos;
• estenosis de la válvula aórtica - debilitamiento del tono, en cuyo contexto hay un fuerte soplo sistólico en el área del segundo espacio intercostal a la derecha.

Durante un examen físico de un paciente con arritmia, el médico escucha tonos erráticos y caóticos de volumen variable, que no siempre se corresponden con los latidos del corazón. Más a menudo, el médico observa un soplo sistólico y diastólico, es posible el ritmo de codorniz. Los puntos de escucha de las válvulas cardíacas durante la fibrilación se complementan con la auscultación de los vasos del cuello para determinar el retorno de la sangre (regurgitación).

Una herramienta clínica más eficaz en tal situación es un ECG con la conclusión de un diagnosticador funcional.

Métodos adicionales de exploración física: palpación y percusión.

La recepción inicial del paciente no se limita a escuchar los ruidos cardíacos. Para un diagnóstico más detallado, se utilizan métodos de palpación y percusión, que no requieren dispositivos adicionales.

La palpación (sondaje) es una forma de determinar el dolor de las estructuras externas y profundas, la localización y los cambios en el tamaño de los órganos. La técnica de ejecución implica la identificación superficial de formaciones subcutáneas o la "inmersión" de los dedos del médico en los tejidos blandos. El método más informativo en el estudio de los órganos abdominales.

En cardiología, la palpación se utiliza para evaluar el impulso torácico y cardíaco (apical).

En caso de deformidades en la región del corazón, se palpan las siguientes:

1. "Giba cardíaca": abultamiento del pecho causado por una enfermedad prolongada y progresiva. El desarrollo de la deformidad se asocia con la distensibilidad del tejido óseo en la infancia bajo la influencia de una cavidad cardíaca agrandada.
2. En los adultos, la aparición de cambios patológicos se debe al desarrollo de pericarditis exudativa (acumulación de líquido en el saco pericárdico), que se manifiesta por suavidad o protrusión de los espacios intercostales.
3. Con el aneurisma de la aorta ascendente en los pacientes, se determina una pulsación patológica visible en el área del mango (parte superior) del esternón. A la palpación, se registra una formación suave y elástica, cuyos movimientos coinciden con la pulsación de las arterias carótidas o radiales.

Impulso cardíaco (apical): la proyección de la contracción del miocardio en la pared anterior del tórax en el área de mayor contacto. El médico diagnostica colocando sus palmas en la región del corazón (a la izquierda del esternón en el cuarto o quinto espacio intercostal), después de una determinación aproximada, localiza con la ayuda de las falanges terminales de los dedos índice y medio.

En pacientes con un peso promedio sin patología concomitante, se fija en forma de un limitado (hasta 2 cm²) pulsaciones en el área del espacio intercostal 5 a la izquierda por 1.5-2 cm dentro de la línea medioclavicular.

Orientación: en los hombres, el cuarto espacio intercostal está al nivel del pezón, en las mujeres, debajo de él.

Los desplazamientos de los bordes ocurren cuando las cavidades del ventrículo derecho o izquierdo se expanden. Cambios de área:

• derramado (más de 2 cm²) - con una posición alta del diafragma (en mujeres embarazadas, pacientes con patología hepática, ascitis), cardiomegalia, arrugas de los pulmones;
• limitado - con un ajuste flojo del órgano al tórax: hidro- o hemopericardio, enfisema pulmonar, neumotórax.

En algunos casos, se diagnostica un "impulso cardíaco negativo", que se manifiesta por la retracción del tórax a la altura de la pulsación de las arterias periféricas. El fenómeno se explica por un impulso apical limitado, que se localiza en la región de la costilla: con una ligera protuberancia del hueso, se produce una retracción relativa del área adyacente.

La percusión es un método de examen objetivo de un paciente para determinar la ubicación de un órgano (topográfico) y cambios en la estructura (comparativo): cuanto más denso es el tejido, más "apagado" es el sonido. El médico acaricia suavemente el pecho con el dedo: directamente o con un dedo plessímetro (un conductor para amplificar el sonido). En cardiología, el método se utiliza para estimar indirectamente el tamaño de un órgano a través de las áreas de "opacidad":

• absoluto: el área de ajuste apretado del órgano al cofre, se usa una percusión silenciosa para determinar (sin un plessímetro);
• relativo (usado con más frecuencia en la práctica): una proyección sobre la pared torácica de la superficie anterior del órgano.

La topografía de los límites en un paciente sin patologías del sistema cardiovascular: superior - al nivel de 3 costillas a la izquierda del esternón, derecha - a lo largo del borde derecho del hueso, izquierda - 0,5 cm hacia afuera desde la línea medioclavicular ( en el quinto espacio intercostal).

Las opciones y razones para el desplazamiento de los límites se presentan en la tabla:

Se observa una disminución general en el área del órgano en el enfisema: los pulmones hinchados con aire no "pasan" el sonido de percusión al corazón, desde donde los límites se desplazan hacia adentro.

Además, el ancho del haz vascular al nivel del segundo espacio intercostal (derecho e izquierdo) se determina mediante percusión silenciosa. Una leve amortiguación del sonido a 0.5 cm hacia afuera desde los bordes del esternón se designa como el diámetro del corazón (los valores normales son 4.5-5 cm). El desplazamiento del borde izquierdo indica la patología de la arteria pulmonar, la derecha, de la aorta.

Conclusiones

La auscultación es un método para estudiar la actividad del corazón, que revela la patología del sistema cardiovascular en las primeras etapas de desarrollo y ayuda a obtener información para elegir otras tácticas de terapia. Entre las ventajas se encuentran un examen rápido (el médico necesita unos minutos) y la ausencia de equipos costosos. Las desventajas incluyen solo el factor de subjetividad humana.