La angina de pecho de esfuerzo y sus clases funcionales: descripción y principios de tratamiento.

Descripción de la enfermedad

Para la angina de pecho o angina de pecho, una enfermedad crónica del sistema cardiovascular, los dolores de pecho son característicos durante el esfuerzo físico o gastronómico, en condiciones estresantes y la hipotermia severa. Así es como se diferencia de otra forma: angina de reposo. Los dolores de presión, opresión o ardor aparecen debido al hecho de que las células del músculo cardíaco se encuentran en un estado de aguda deficiencia de oxígeno (isquemia).

El dolor de la angina de pecho disminuye rápidamente y desaparece casi inmediatamente después de que una persona se coloca una tableta de nitroglicerina debajo de la lengua o deja de hacer cualquier trabajo físico. Ésta es la principal diferencia entre el dolor de "angina" de los demás.

La angina de pecho se considera el tipo más común de enfermedad coronaria y está bajo el código ICD I20.8.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 300 millones de personas en todo el mundo padecen angina de pecho. La edad promedio de aparición de la enfermedad es de 45 a 50 años. La proporción de hombres a mujeres es de 2.5: 1. Sin embargo, esto solo se aplica a las mujeres en el período premenopáusico. Después del inicio de la menopausia, este indicador se compara con los hombres. Hay una explicación muy específica para este hecho.

La principal causa de la angina de esfuerzo es un deterioro en el paso de la sangre a través de los vasos que irrigan el músculo cardíaco (arterias coronarias) debido a la aterosclerosis. Ocurre debido a que el colesterol se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos, es decir, su variedad denominada "mala" (lipoproteínas de baja y muy baja densidad). Las hormonas sexuales femeninas (estrógenos) tienen la capacidad de reducir el nivel de esta fracción, lo que reduce el grado de formación de placa aterosclerótica. Y con el inicio de la menopausia, el contenido de hormonas protectoras en la sangre de una mujer disminuye drásticamente, lo que aumenta la concentración de colesterol "malo" y, en consecuencia, la tasa de desarrollo de la patología.

Si no reconoce y comienza a tratar la angina de pecho a tiempo, puede provocar un infarto de miocardio, el "asesino número uno" entre todas las enfermedades.

Signos y síntomas

Los principales síntomas por los que se determina la angina de pecho son los ataques de pesadez detrás del esternón, así como el ardor o dolor opresivo. Estas sensaciones pueden ocurrir cuando una persona está corriendo, haciendo ejercicio en el gimnasio o incluso simplemente subiendo las escaleras.

El dolor desaparece si la carga se detiene o la persona toma nitroglicerina en forma de tableta / aerosol. Este momento es muy importante, distingue condiciones más peligrosas: un ataque cardíaco y una forma inestable de angina de pecho de esta enfermedad, ya que con ellos el dolor no se alivia con la nitroglicerina.

Para la angina de pecho, la irradiación específica es característica: retroceso a otras partes del cuerpo. Estos son principalmente la mandíbula inferior, el cuello, el brazo izquierdo y el omóplato, la parte superior del abdomen. Además, el lugar donde se lleva el dolor a menudo se siente mucho más fuerte y las molestias en el corazón pueden pasar desapercibidas. A menudo he conocido pacientes que durante mucho tiempo sufrieron ataques de angina de pecho por dolor de muelas y fueron tratados sin éxito con "pulpitis" o "periodontitis" en el dentista.

Además del trabajo físico, el dolor puede "apoderarse" de una persona en otras circunstancias. Dependiendo del factor que provoque un ataque de dolor, se distinguen las siguientes formas clínicas de angina de esfuerzo:

• Temprano en la mañana - La exacerbación aparece alrededor de las 5-6 de la mañana. Se asocia con un aumento de la viscosidad de la sangre y un aumento en la cantidad de cortisol y adrenalina. Causan aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión.
• Angina después de comer - La ingesta abundante de alimentos redistribuye el flujo sanguíneo a favor del sistema digestivo. Como resultado, el suministro de oxígeno al corazón se ve afectado.

• Angina en posición acostada - cuando una persona miente, aumenta la carga de volumen en su corazón, lo que provoca un aumento en el trabajo del órgano y, como resultado, un aumento en su necesidad de oxigenación.
• Frío - a bajas temperaturas ambientales, los vasos superficiales de la piel se estrechan, lo que hace que el corazón funcione de forma mejorada.
• Tabaco - Los componentes del humo del cigarrillo, incluida la nicotina, aumentan la frecuencia cardíaca, contraen los vasos sanguíneos y espesan la sangre.
• Angina después del estrés - el estrés estimula la liberación de adrenalina y cortisol en el torrente sanguíneo.
• Estático - Cuando una persona se inclina para, por ejemplo, ponerse los zapatos, la presión se acumula dentro del pecho. Esto, a su vez, aumenta la carga volumétrica en el corazón de la misma manera que ocurre la angina de pecho en la posición reclinada.

En algunos grupos de pacientes, el curso clínico de la angina de pecho tiene sus propias características. Éstas incluyen:

• personas mayores: aproximadamente el 50% de las personas mayores de 65 años no tienen dolor, pero dificultad para respirar repentina (falta de aire);
• mujeres: en las mujeres, debido al predominio del componente emocional durante un ataque, además del dolor asociado con la angina de pecho, se desarrollan dolores neuróticos como resultado del vasoespasmo. A menudo tengo que admitir a pacientes en las que es difícil determinar la gravedad de la angina de pecho solo por la sintomatología, para distinguirla de otras formas de isquemia;
• Diabéticos: debido al curso prolongado de la diabetes mellitus, las terminaciones nerviosas están dañadas, incluidas las que conducen los impulsos del dolor. Por lo tanto, a menudo me encuentro con estos pacientes con un curso latente o asintomático de angina de pecho.

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico diferencial, p. Ej. Para distinguir el dolor isquémico del dolor no isquémico en función de los síntomas, utilizo criterios especialmente desarrollados, que incluyen 3 signos principales:

• ataques clásicos de angina de pecho,
• su aparición durante el trabajo físico,
• debilitamiento y desaparición después de tomar la píldora / aerosol de nitroglicerina o detener la carga.

La presencia de los tres criterios es característica de la angina de pecho típica, dos, para la angina atípica. Si el paciente tiene un solo criterio, el diagnóstico es dudoso.

También realizo un examen general del paciente, en el que se pueden identificar los síntomas de insuficiencia cardíaca:

• hinchazón de las piernas
• engrosamiento de las yemas de los dedos,
• color de labios azulado
• venas hinchadas en el cuello
• un hígado agrandado y doloroso.

Especialmente a menudo logro notar tales signos en los ancianos. En pacientes con defectos cardíacos, se pueden escuchar varios soplos al auscultar. La medición de la presión arterial es obligatoria, ya que la gran mayoría de las personas con angina de pecho padecen hipertensión.

Para confirmar o negar el diagnóstico, prescribo un examen adicional, que incluye:

1. Prueba de sangre. Casi todas las personas con enfermedad coronaria tienen niveles altos de colesterol. Por eso, siempre prescribo la determinación del perfil lipídico (fracción de colesterol). Además, siguiendo el protocolo, debe verificar la concentración de glucosa y realizar un análisis completo de sangre y orina.
2. Electrocardiografía (ECG) - Este es el principal método de diagnóstico para la sospecha de angina de pecho. El síntoma principal de la enfermedad es una disminución (depresión) del segmento ST. A veces se registra una onda T negativa. Sin embargo, a menudo estos cambios no se pueden detectar en reposo, es decir, cuando no hay dolor. Por lo tanto, prescribo estudios de ECG adicionales a mis pacientes.
3. Electrocardiografía de ejercicio. De todas estas pruebas, prefiero la ergometría en bicicleta (andar en bicicleta estática) y la prueba en cinta (caminar o correr en cinta).Si después de cierto tiempo aparecen síntomas de angina de pecho y se observan signos típicos en el ECG (depresión del segmento ST más de 1 mm y onda T negativa), la prueba se considera positiva. Cabe señalar que tales estudios no son adecuados para todos. Por ejemplo, no los doy a pacientes mayores de 85 años y personas con insuficiencia cardíaca severa (clase funcional III-IV).
4. Monitorización de ECG de 24 horas. En los casos en los que no sea posible realizar pruebas físicas o los resultados obtenidos sean cuestionables, es recomendable realizar un estudio Holter. También es una muy buena forma de detectar isquemia miocárdica indolora. La mayoría de las veces prescribo Holter-ECG a pacientes con diabetes mellitus.
5. Ecocardiografía (Echo-KG, ecografía del corazón). El método le permite verificar la capacidad de un órgano para bombear sangre, evaluar el estado de las válvulas, el grado de engrosamiento de la pared y la presencia de coágulos sanguíneos intracardíacos.
6. Estimulación cardíaca eléctrica transesofágica (TEEP) - El procedimiento es el siguiente. Se inserta una sonda flexible con un electrodo a través de la nariz del paciente y se instala en el esófago en la proyección más cercana al corazón. Luego, se dan señales débiles que provocan un ataque de angina de pecho. Paralelamente, se retira la película de ECG para registrar cambios específicos. También aplico este método a pacientes que están contraindicados en pruebas físicas.
7. Gammagrafía de miocardio - mediante este método estudio la intensidad del riego sanguíneo del miocardio. Para ello, se utiliza un fármaco radiactivo (yo uso principalmente talio-201 y tecnecio-99-m), que se administra al paciente por vía intravenosa. Luego procede a realizar una actividad física moderada, después de lo cual se muestra una imagen en un dispositivo especial. Por el grado de intensidad del resplandor, se juzga la circulación sanguínea de varias partes del corazón. Recurro a la gammagrafía miocárdica si el paciente presenta arritmias graves (bloqueo de rama, extrasístoles ventriculares repetidas), en las que es imposible ver cambios específicos en el cardiograma. Este método no es muy informativo en las mujeres, ya que el tejido mamario acumula una parte importante del producto farmacéutico.
8. Angiografia coronaria Es el estándar de oro para el diagnóstico de enfermedades coronarias, lo que permite un diagnóstico confiable. Con su ayuda, también puede averiguar si es necesario realizar una operación.

Clasificación canadiense

Para determinar la gravedad de los síntomas de la angina de pecho, la Sociedad Canadiense de Cardiología ha desarrollado una clasificación especial en forma de tabla, que incluye las siguientes clases funcionales de angina de esfuerzo:

Clase funcional 1

Al realizar una actividad física normal para una persona, se siente bien. El dolor solo aparece con trabajos intensos y prolongados, como levantamiento de pesas o carreras de larga distancia.

Clase funcional 2

El dolor ya se produce durante la marcha normal, cuando una persona camina más de 200 metros. También se desarrolla angina de pecho si el paciente sube las escaleras por encima del segundo piso, sale afuera en un clima muy frío, come en exceso.

Clase funcional 3

El ataque comienza al pasar de 100 a 200 metros, o al subir al 2º piso.

Clase funcional 4

Hacer cualquier trabajo físico es doloroso. Un ataque puede desarrollarse incluso en un estado de calma total.

Tratamiento

Antes de comenzar el tratamiento, necesito evaluar el riesgo, es decir la probabilidad de que el paciente desarrolle más complicaciones (infarto de miocardio y muerte). Esto es necesario para la elección de tácticas de terapia.

Para hacer esto, presto atención a los siguientes parámetros:

• Resultados de pruebas con esfuerzo físico (el tiempo de realización de la carga, después del cual el paciente desarrolla un ataque);
• indicadores de ecocardiografía, a saber, la idoneidad de la función de bombeo del corazón;
• intensidad de luminiscencia en la gammagrafía miocárdica;
• la prevalencia de la aterosclerosis de las arterias coronarias y el grado de estrechamiento de su luz.

Si el paciente tiene un riesgo de bajo a moderado, me limitaré a la terapia con medicamentos. Y si tiene un alto riesgo, entonces necesita un tratamiento más agresivo de la angina de pecho en forma de cirugía.

Las Pautas de Braunwald para el tratamiento de enfermedades cardíacas, la publicación más autorizada, para la angina de pecho por esfuerzo, recomiendan el uso de los siguientes medicamentos:

1. Betabloqueantes (Bisoprolol, Metoprolol): reducen la frecuencia del pulso y ralentizan la conducción de los impulsos nerviosos, lo que reduce la demanda de oxígeno del miocardio. Además, debido a un aumento en el período de relajación (diástole) del músculo cardíaco, mejora su circulación sanguínea.
2. Antagonistas de los canales de calcio lentos (Diltiazem, Verapamil): tienen un mecanismo de acción similar. Los uso en caso de intolerancia a los betabloqueantes o con contraindicaciones para ellos.
3. Se necesitan agentes antiplaquetarios para evitar que se formen coágulos de sangre en las arterias que provocan ataques cardíacos. Primero, prescribo ácido acetilsalicílico, y si el paciente tiene úlcera de estómago o duodenal, luego Clopidogrel.
4. Estatinas (atorvastatina, rosuvastatina): reducen la concentración de colesterol en la sangre, lo que ralentiza la formación de placas ateroscleróticas.
5. Inhibidores de la ECA (perindopril, lisinopril): estos medicamentos son necesarios para los pacientes que, además de angina de pecho, padecen insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus.
6. Los bloqueadores del canal If de las células del nódulo sinusal (Ivabradin) son los denominados fármacos pulsátiles. Los uso cuando el paciente tiene un pulso muy rápido (más de 100).

Este esquema me permite lograr una mejoría clínica en forma de cese del dolor en algunos pacientes. Si, con la terapia seleccionada, las convulsiones persisten, agrego nitratos (Nitroglicerina) Estos medicamentos relajan las paredes del músculo liso de las arterias coronarias, lo que conduce a su expansión y un aumento del flujo sanguíneo al miocardio.

Sin embargo, estos medicamentos deben manejarse con mucho cuidado, ya que si se toman de manera analfabeta, la tolerancia (adicción) se desarrolla rápidamente y su efecto terapéutico disminuye varias veces. Por lo tanto, siempre recomiendo que mis pacientes tomen nitratos solo cuando comience un ataque, o no más de 2 veces al día, y para que el intervalo entre dosis sea de al menos 12 horas.

En caso de tratamiento farmacológico fallido, o si el paciente tiene un alto riesgo cardiovascular, se realiza una cirugía.

Hay 2 tipos principales de operaciones:

• Colocación de stents o intervención coronaria percutánea (PCI);
• injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

La esencia de PCI es la introducción de un stent de metal especial en el vaso, lo que mejora su permeabilidad. La operación se realiza con anestesia local. El acceso se realiza a través de la arteria femoral. La ICP se realiza cuando la estenosis en un vaso es más de un 50% más pronunciada.

Durante la CABG, se crea una comunicación entre la aorta y la arteria coronaria para que la sangre pase sin pasar por los vasos estrechos. CABG es una cirugía de cavidad abierta con anestesia general (anestesia) y apertura del tórax. Este método está justificado si se ven afectadas varias arterias o no es posible colocar un stent.

Requisitos de estilo de vida

Para maximizar el tratamiento farmacológico y quirúrgico, recomiendo que mis pacientes se adhieran a un estilo de vida que incluya varios aspectos:

• malos hábitos: es aconsejable limitar las bebidas alcohólicas (hasta unos 300 ml de vino por semana). Está estrictamente prohibido fumar;
• dieta: una disminución en el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas (carne, leche, mantequilla) y un aumento en los alimentos con un contenido predominante de ácidos grasos omega-3.6 (verduras, pescado, aceite vegetal).La dieta debe contener necesariamente frutas, nueces, cereales;
• actividad física moderada regular o terapia de ejercicios: se prefiere el ejercicio aeróbico, como nadar, correr, montar en bicicleta;
• El control del peso corporal se logra mediante el estricto cumplimiento de los 2 puntos anteriores.

En conclusión, me gustaría señalar que la angina de esfuerzo es una enfermedad grave que requiere la atención adecuada tanto del médico como del paciente. Ignorar los episodios de dolor puede conducir a un mal pronóstico en forma de infarto de miocardio, discapacidad y muerte. Sin embargo, el diagnóstico oportuno y el tratamiento competente pueden mejorar la calidad y aumentar la esperanza de vida de una persona.