El infarto de miocardio (IM) es una de las principales causas de muerte en la población activa en todo el mundo. La principal condición previa para la muerte de esta enfermedad está asociada con el diagnóstico tardío y la falta de medidas preventivas en pacientes de riesgo. El diagnóstico oportuno implica una evaluación integral del estado general del paciente, los resultados de los métodos de investigación de laboratorio e instrumentales.
Entrevista al paciente
Una apelación de un paciente cardiológico a un médico con quejas de dolor en el pecho siempre debe alertar al especialista. Un interrogatorio detallado con los detalles de las quejas y el curso de la patología ayuda a establecer la dirección de la búsqueda diagnóstica.
Los principales puntos que indican la posibilidad de un infarto en un paciente:
- la presencia de enfermedad coronaria (angina de pecho estable, cardiosclerosis difusa, infarto de miocardio);
- factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, hipertensión, aterosclerosis, diabetes mellitus;
- factores provocadores: actividad física excesiva, enfermedades infecciosas, estrés psicoemocional;
- quejas: dolor en el pecho de carácter opresivo o ardiente, que dura más de 30 minutos y no se detiene con "nitroglicerina".
Además, varios pacientes notan un "aura" 2-3 días antes del desastre (más sobre esto en el artículo "Estado previo al infarto"):
- debilidad general, fatiga desmotivada, desmayos, mareos;
- aumento de la sudoración;
- palpitaciones
Inspección
El examen físico (general) del paciente se lleva a cabo en el consultorio del médico utilizando los métodos de percusión (golpeteo), palpación y auscultación ("escuchar" los sonidos cardíacos con un fonendoscopio).
El infarto de miocardio es una patología que no difiere en signos clínicos específicos que permiten diagnosticar sin utilizar métodos adicionales. El examen físico se utiliza para evaluar el estado del sistema cardiovascular y determinar el grado de deterioro hemodinámico (circulación sanguínea) en etapa prehospitalaria.
Signos clínicos frecuentes de un ataque cardíaco y sus complicaciones:
- palidez y alto contenido de humedad de la piel;
- cianosis (cianosis) de la piel y membranas mucosas, dedos de manos y pies fríos: indican el desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda;
- expansión de los límites del corazón (fenómeno de percusión): habla de aneurisma (adelgazamiento y protuberancia de la pared del miocardio);
- la pulsación precordial se caracteriza por un latido del corazón visible en la pared anterior del tórax;
- imagen auscultatoria: tonos apagados (debido a la reducción de la contractilidad muscular), soplo sistólico en el vértice (con el desarrollo de insuficiencia valvular relativa con la expansión de la cavidad del ventrículo afectado);
- La taquicardia (palpitaciones del corazón) y la hipertensión (lecturas de presión arterial alta) son causadas por la activación del sistema simpatoadrenal.
Los fenómenos más raros (bradicardia e hipotensión) son característicos del infarto de la pared posterior.
Los cambios en otros órganos se registran con poca frecuencia y se asocian principalmente con el desarrollo de insuficiencia circulatoria aguda. Por ejemplo, edema pulmonarque es auscultatorio caracterizado por estertores húmedos en los segmentos inferiores.
Cambios en el recuento sanguíneo y la temperatura corporal.
La medición de la temperatura corporal y un análisis de sangre detallado son métodos generalmente disponibles para evaluar el estado del paciente y excluir procesos inflamatorios agudos.
En el caso de infarto de miocardio, la temperatura puede subir a 38.0 ° C durante 1-2 días, la condición persiste durante 4-5 días. Sin embargo, la hipertermia ocurre en la necrosis de músculos focales grandes con la liberación de mediadores inflamatorios. Para los ataques cardíacos de foco pequeño, el aumento de temperatura no es característico.
Los cambios más característicos en un análisis de sangre detallado para el infarto de miocardio:
- leucocitosis: un aumento en el nivel de glóbulos blancos a 12-15 * 109/ l (norma - 4-9 * 109/ l);
- cambio de puñalada a la izquierda: un aumento en el número de bastones (normalmente hasta un 6%), formas jóvenes y neutrófilos;
- aneosinofilia: ausencia de eosinófilos (la norma es 0-5%);
- La velocidad de sedimentación globular (VSG) aumenta a 20-25 mm / hora al final de la primera semana (la norma es 6-12 mm / hora).
La combinación de estos signos con leucocitosis alta (hasta 20 * 109/ ly más) indican un pronóstico desfavorable para el paciente.
Angiografia coronaria
De acuerdo con los estándares modernos, un paciente con sospecha de infarto de miocardio está sujeto a una angiografía coronaria de emergencia (introducción de contraste en el lecho vascular y posterior examen de rayos X de la permeabilidad de los vasos cardíacos). Puede leer más sobre esta encuesta y las peculiaridades de su implementación aquí.
Electrocardiografia
La electrocardiografía (ECG) todavía se considera el método principal para diagnosticar el infarto agudo de miocardio.
El método de ECG permite no solo diagnosticar el infarto de miocardio, sino también establecer la etapa del proceso (agudo, subagudo o cicatrizal) y la localización del daño.
Las recomendaciones internacionales de la Sociedad Europea de Cardiología identifican los siguientes criterios para el infarto de miocardio en una placa:
- Infarto agudo de miocardio (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda):
- Aumento (subida) del segmento ST por encima de la isolina:> 1 mm (> 0,1 mV) en dos o más derivaciones. Para V2-V3 criterios> 2 mm (0,2 mV) en hombres y> 1,5 mm (0,15 mV) en mujeres.
- Depresión del segmento ST> 0,05 mV en dos o más derivaciones.
- La inversión ("inversión" relativa a la isolina) de la onda T es más de 0,1 mV en dos derivaciones consecutivas.
- Relación convexa R y R: S> 1.
- MI transferido previamente:
- Onda Q con una duración de más de 0.02 s en derivaciones V2-V3; más de 0.03 sy 0.1 mV en I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Complejo QS en V2-V
- R> 0.04 s en V1-V2, la relación R: S> 1 y una onda T positiva en estas derivaciones sin signos de alteración del ritmo.
La determinación de la localización de violaciones por ECG se presenta en la siguiente tabla.
| Área afectada | Prospectos receptivos |
|---|---|
| Pared anterior del ventrículo izquierdo | Yo, yo, aVL |
| Pared trasera ("inferior", "infarto diafragmático") | II, III, aVF |
| Tabique interventricular | V1-V2 |
| Ápice del corazón | V3 |
| Pared lateral del ventrículo izquierdo | V4-V6 |
La variante arrítmica de un ataque cardíaco ocurre sin dolor torácico característico, pero con alteraciones del ritmo, que se registran en el ECG.
Pruebas bioquímicas para marcadores de necrosis del músculo cardíaco.
El "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico de infarto de miocardio en las primeras horas después del inicio de un ataque de dolor es la determinación de marcadores bioquímicos.
El diagnóstico de laboratorio del infarto de miocardio utilizando enzimas incluye:
- las troponinas (fracciones I, T y C) son proteínas que se encuentran dentro de las fibras de los cardiomiocitos y entran al torrente sanguíneo cuando se destruye el miocardio (lea aquí cómo realizar la prueba;
- creatinfosfoquinasa, fracción cardíaca (CPK-MB);
- proteína de unión a ácidos grasos (FFA).
Además, los asistentes de laboratorio determinan indicadores menos específicos: aspartato aminotransferasa (AST, que también es un marcador de daño hepático) y lactato deshidrogenasa (LDH1-2).
El tiempo de aparición y la dinámica de la concentración de marcadores cardíacos se presentan en la siguiente tabla.
| Enzima | La aparición en la sangre de concentraciones significativas para el diagnóstico. | Valor máximo (horas desde el ataque) | Disminución de nivel |
|---|---|---|---|
| Troponinas | 4 horas | 48 | Dentro de 10-14 días |
| KFK-MV | 6-8 horas | 24 | Hasta 48 horas |
| BSZhK | En 2 horas | 5-6 - en la sangre; 10 - en orina | 10-12 horas |
| AST | 24 horas | 48 | 4-5 días |
| LDH | 24-36 horas | 72 | Hasta 2 semanas |
De acuerdo con los datos anteriores, para el diagnóstico de una recurrencia de un ataque cardíaco (en los primeros 28 días), es aconsejable determinar el CPK-MB o BSFA, cuya concentración disminuye dentro de 1-2 días después del ataque.
El muestreo de sangre para los marcadores cardíacos se lleva a cabo según el momento del inicio del ataque y los cambios específicos en las concentraciones de enzimas: no espere valores altos de CPK-MB en las primeras 2 horas.
La atención de emergencia a los pacientes se proporciona independientemente de los resultados de los diagnósticos de laboratorio, basados en datos clínicos y electrocardiográficos.
Radiografía de pecho
Los métodos de rayos X rara vez se utilizan en la práctica de los cardiólogos para diagnosticar un infarto de miocardio.
Según protocolos, las radiografías de tórax están indicadas para:
- sospecha de edema pulmonar (dificultad para respirar y estertores húmedos en las regiones inferiores);
- aneurisma agudo del corazón (expansión de los límites de embotamiento cardíaco, pulsación pericárdica).
Ecografía del corazón (ecocardiografía)
El diagnóstico integral del infarto agudo de miocardio implica un examen ecográfico temprano del músculo cardíaco. El método de ecocardiografía (EchoCG) ya es informativo el primer día, cuando se determina lo siguiente:
- disminución de la contractilidad del miocardio (zona de hipocinesia), lo que permite establecer un diagnóstico tópico (por localización);
- caída en la fracción de eyección (FE): el volumen relativo que ingresa al sistema circulatorio con una contracción;
- aneurisma agudo del corazón: expansión de la cavidad con la formación de un coágulo de sangre en áreas que no funcionan.
Además, el método se utiliza para identificar complicaciones del infarto de miocardio: regurgitación valvular (insuficiencia), pericarditis, presencia de coágulos de sangre en las cámaras.
Métodos de radioisótopos
El diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de un patrón de ECG dudoso (por ejemplo, con bloqueo de la rama izquierda, arritmias paroxísticas) implica el uso de métodos con radionúclidos.
La opción más común es la gammagrafía con pirofosfato de tecnecio (99mTc), que se acumula en áreas necróticas del miocardio. Al escanear un área de este tipo, la zona de infarto adquiere el color más intenso. El estudio es informativo desde 12 horas después del inicio de un ataque doloroso y hasta 14 días.
Imagen de gammagrafía miocárdica
Resonancia magnética y tomografía computarizada multicorte
La TC y la RM en el diagnóstico de infarto de miocardio se utilizan con relativa poca frecuencia debido a la complejidad técnica del estudio y al escaso contenido de información.
La tomografía computarizada es más indicativa para el diagnóstico diferencial de IM con embolia pulmonar, disección del aneurisma de la aorta torácica y otras patologías del corazón y grandes vasos.
La resonancia magnética del corazón es altamente segura e informativa para determinar la etiología del daño miocárdico: isquémico (con un ataque cardíaco), inflamatorio o traumático. Sin embargo, la duración del procedimiento y los detalles del procedimiento (el paciente debe estar inmóvil) no permiten que se realice una resonancia magnética en el período agudo de infarto de miocardio.
Diagnóstico diferencial
Las patologías más potencialmente mortales que deben distinguirse del IM, sus signos y los estudios utilizados se presentan en la siguiente tabla.
| Enfermedad | Síntomas | Indicadores de laboratorio | Métodos instrumentales |
|---|---|---|---|
| Embolia pulmonar (EP) |
|
|
|
| Aneurisma disecante aórtico |
| Poco informativo |
|
| Pleuroneumonía |
| Conteo sanguíneo detallado: leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda, ESR alta |
|
