¿Qué es la estenosis aórtica?
La estenosis aórtica (EA) es un estrechamiento del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (el lugar donde la aorta sale del corazón) causado por la calcificación de las valvas de la válvula o sus anomalías congénitas, que crean una barrera para la expulsión. de sangre en el vaso.
Una variante aislada de la estenosis de la válvula aórtica es un caso extremadamente raro (no más del 4% del total), principalmente la EA se combina con otros defectos cardíacos. Más a menudo, esta es una condición adquirida debido a procesos destructivos en los tejidos de la válvula; con menos frecuencia: una anomalía congénita de la estructura.
Según el nivel de estrechamiento de la boca de la aorta, se distinguen: estenosis valvular, subvalvular y supravalvular. La más común es la estenosis valvular en sí (las valvas fibrosadas se sueldan, aplanan y deforman).
La estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LV) crea una barrera al flujo sanguíneo y crea una alta presión en la válvula aórtica durante la sístole del LV. Para mantener un volumen sanguíneo adecuado, el cuerpo aumenta la frecuencia cardíaca, acorta la diástole (período de relajación del miocardio) y prolonga el tiempo de expulsión de sangre del VI. Debido al vaciado insuficiente del VI, aumenta la presión intraventricular telediastólica. Como resultado, la hipertrofia miocárdica del VI se desarrolla según el tipo concéntrico (engrosamiento de su capa muscular principalmente en el área de la válvula aórtica).
Las capacidades compensatorias del corazón son capaces de mantener una hemodinámica suficiente durante mucho tiempo. Un órgano hipertrofiado en las etapas avanzadas de la estenosis aórtica puede aumentar a un tamaño enorme. Gradualmente, la hipertrofia se reemplaza por dilatación del VI y descompensación circulatoria. La ruptura de los mecanismos compensatorios se ve facilitada por el desarrollo de insuficiencia crónica de los vasos coronarios (un miocardio agrandado requiere más suministro de sangre). El resultado de los procesos anteriores es el desarrollo:
- Fallo del VI;
- hipertensión pasiva del círculo pequeño;
- estancamiento en la circulación sistémica.
El área normal del agujero AK es de 3-4 cm.2... Los síntomas de los trastornos hemodinámicos se desarrollan con un estrechamiento del área de QA a ¼ del valor normal original.
Los síntomas de la estenosis aórtica.
AS en adultos no tiene manifestaciones durante mucho tiempo. Los síntomas pueden estar ausentes hasta 20-30 años después del inicio de la enfermedad. Las posibles quejas de los pacientes incluyen:
fatiga, dificultad para respirar al hacer ejercicio, disminución de la capacidad para trabajar;
- mareos, desmayos;
- dolor en la región pericárdica, palpitaciones;
- dolor abdominal, hemorragias nasales.
Objetivamente, el médico puede determinar:
- pulso: llenado bajo, meseta;
- tendencia a la bradicardia e hipotensión arterial;
- a la palpación: un impulso apical alto, resistente, que asciende lentamente, que se desplaza hacia la izquierda y hacia abajo;
Signos auscultatorios
Los datos de auscultación son de gran valor diagnóstico:
- Soplo sistólico áspero con una proyección en el segundo espacio intercostal en el borde del esternón a la derecha, que se realiza bien en el área de la escotadura yugular, en las arterias carótidas, el vértice del corazón. Este es un ruido de eyección de frecuencia media que aparece al final del tono I.
- Clic en la apertura de la válvula aórtica lo que está escuchando un tono adicional durante la sístole, surge después del tono I, se escucha mejor en el borde izquierdo del esternón;
- Bifurcación paradójica del tono II;
- Escuchar el tono IV.
En el ECG, se determinan hipertrofia pronunciada y sobrecarga del VI (depresión del segmento ST, inversión profunda de ondas T en las derivaciones torácicas izquierdas y aVL), aumento de la amplitud QRS, bloqueo de LPH, bloqueo AV de varios grados.
En la radiografía del OCP, los cambios se notan en el caso de la estenosis de QA avanzada. Hay un redondeo del ápex hipertrofiado, dilatación de la parte ascendente de la aorta distal a la estenosis y calcificación de la QA.
Los criterios de CA según la ecocardiografía son:
- un aumento en el grosor de la pared del VI y el IVS;
- Las válvulas de la AK están inactivas, engrosadas, fibrosadas;
- Gradiente de presión transvalvular elevado según ecocardiografía Doppler.
Clasificación y grado de manifestación de la patología.
El estrechamiento del tracto de salida se puede formar en varios niveles:
- La propia válvula aórtica;
- AK bivalvo deformado congénito;
- Estenosis subvalvular;
- Estenosis subaórtica fibrosa o muscular (valvular-subvalvular);
- Estenosis supravalvular.
Clasificación de la estenosis aórtica por gravedad:
- Grado I: estenosis moderada (compensación total). Los signos de EA se detectan solo en el examen físico;
II grado - estenosis severa (insuficiencia cardíaca latente) - hay quejas inespecíficas (fatiga, síncope, disminución de la tolerancia al ejercicio); el diagnóstico se verifica de acuerdo con los datos de EchoCG, ECG;
- III grado - estenosis aguda (insuficiencia coronaria relativa) - los síntomas son similares a la angina de pecho, aparecen signos de descompensación del flujo sanguíneo;
- Grado IV - estenosis crítica (descompensación pronunciada) - ortopédica, congestión en ambos círculos de la circulación sanguínea;
Clasificación de gradiente
| Gravedad | Área del agujero AK (cm2) | Gradiente de presión transvalvular promedio (mm Hg) |
|---|---|---|
| Norma | 2,0-4,0 | 0 |
| Estenosis leve | ≥ 1,5 | 0-20 |
| Estenosis moderada | 1,0-1,5 | 20-40 |
| Estenosis severa | ≤1 | 40-50 |
| Estenosis crítica | Menos de 0,7 | >50 |
Tipos especiales de estenosis aórtica
Además de la estenosis valvular en sí, existen estrechamientos del tracto de salida de etiología congénita o sin daño primario de los haces AV.
Estenosis aórtica subvalvular
La estenosis subaórtica es un estrechamiento en el tracto de salida del VI distal al anillo valvular en forma de un diafragma membranoso intermitente o una membrana fibrosa. El desarrollo de este tipo de EA se ve facilitado por las características estructurales congénitas del tracto excretor del VI, pero las manifestaciones clínicas de la enfermedad no ocurren a una edad temprana.
Hay tres tipos anatómicos principales de estenosis subaórtica:
- Membranoso-diafragmático: membrana subaórtica discreta;
- Collar fibroso-muscular (rodillo) - con hipertrofia asimétrica IVS;
- Túnel fibromuscular: estenosis subvalvular difusa.
Además, diversas anomalías de la válvula mitral, VSD, pueden provocar estenosis subvalvular.
El flujo sanguíneo turbulento causa daño secundario a la QA, lo que agrava el fenómeno de la estenosis y conduce al desarrollo de insuficiencia aórtica. Debido a la insuficiencia coronaria relativa en los pacientes, se forman áreas de isquemia subendocárdica, seguidas de miocardiofibrosis. La principal causa de muerte son las arritmias mortales y el infarto de miocardio.
Las características clínicas de este tipo de defecto son: inicio temprano de los síntomas, desmayos frecuentes, en la auscultación no hay clic de la apertura de la QA durante la sístole en el ápice del corazón, soplo diastólico suave.
Estenosis aórtica supravalvular
La estenosis supravalvular es un estrechamiento de la luz de la aorta ascendente (local o difusa) en la región sinotubular. El proceso estenótico involucra los vasos aorta, braquiocefálico, abdominal y pulmonar.
Según la etiología, las formas se dividen:
- Esporádico (consecuencias de la rubéola intrauterina);
- Hereditario (tipo autosómico dominante);
- Síndrome de Williams (combinado con retraso mental).
En este tipo de EA, los vasos coronarios se localizan proximales a la estenosis y están bajo la influencia de alta presión, por lo que están dilatados, retorcidos y susceptibles al desarrollo de arteriosclerosis precoz.
Las manifestaciones clínicas de la EA se combinan con anomalías de múltiples órganos, deterioro del metabolismo de la vitamina D, hipercalcemia, los ataques de angina son más comunes, hay una diferencia en la presión arterial en los brazos.
¿Qué es la estenosis aórtica crítica?
El término "estenosis aórtica crítica" se utiliza en el contexto de:
- Estenosis severa que se manifiesta durante los primeros meses de vida;
- Disfunción del VI o disminución crítica del CO (gasto cardíaco);
- Las posibilidades de flujo sanguíneo sistémico son exclusivamente con un conducto botálico abierto.
La presencia de un estrechamiento crítico del tracto de salida del ventrículo izquierdo es una indicación directa de cirugía de emergencia.
Esta definición se utiliza en pediatría en relación con los recién nacidos con CO extremadamente bajo e insuficiencia circulatoria descompensada. Los síntomas de la estenosis crítica son similares a los de la hipoplasia del corazón izquierdo. La vida de estos niños está determinada por el funcionamiento del conducto botálico, el uso temprano de prostaglandinas E1 y realización de cirugías de urgencia.
La tasa de mortalidad por esta patología es de alrededor del 86% (incluso teniendo en cuenta el tratamiento quirúrgico).
Estenosis aórtica en recién nacidos y niños.
En los niños, la EA se combina con otros vicios:
- Configuración AK de dos hojas o una hoja;
Coartación de la aorta;
- Conducto abierto de Botalovy;
- VSD;
- Insuficiencia mitral;
- Fibroelastosis del endocardio ventricular izquierdo;
- Síndrome de WPW;
La EA se encuentra de 2 a 4 veces más a menudo en los niños y, a menudo, se combina con enfermedades del tejido conectivo.
A medida que el niño crece, la estenosis se agrava debido al crecimiento del músculo cardíaco y la progresión de los cambios fibroescleróticos en la válvula.
La corrección quirúrgica se realiza cuando el gradiente transvalvular es> 50 mm Hg.
Métodos de tratamiento de enfermedades
Se recomienda a todos los pacientes con estenosis de QA, incluso sin manifestaciones clínicas:
- Limitación de la actividad física;
- Prevención de la endocarditis infecciosa: las válvulas deformadas se convierten en un "blanco fácil" para la infección bacteriana;
- Observación continua del dispensario;
- Terapia sintomática.
¿Es posible medicar el estrechamiento de la aorta?
El papel de la farmacoterapia en el tratamiento de la EA es relativamente pequeño. El tratamiento conservador puede reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca, mejorar un poco la hemodinámica.
Lista de medicamentos utilizados:
- Glucósidos cardíacos, preferiblemente Korglikon, Strofantin, Celanide;
- Diuréticos: Veroshpiron, hipotiazida (disminuyen el volumen minuto del corazón)
- Vasodilatadores periféricos: hidralazina, inhibidores de la ECA (bajo el control de la presión arterial);
- β-bloqueantes, antagonistas del Ca2+ (con angina de pecho, estenosis compensada);
- Anticoagulantes: en presencia de complicaciones tromboembólicas;
- Fármacos antiarrítmicos de clase III: amiodarona (para arritmias auriculares y ventriculares).
Características de la corrección quirúrgica de la patología.
La elección del método de corrección invasiva depende del estado clínico del paciente, su edad y la forma del defecto. Las contraindicaciones para la cirugía son las etapas I y IV de la estenosis de QA.
Tipos de intervenciones quirúrgicas:
- La valvuloplastia aórtica percutánea con balón es un método endovascular que se realiza en lactantes con estenosis crítica o en mujeres embarazadas;
Valvotomía aórtica: se usa en niños, se realiza a corazón abierto;
- Prótesis de AK: realizadas con anomalías congénitas de la estructura de AK (hoja única, bivalvo displásico) o en pacientes después de valvotomía con progresión de estenosis.
- Se utilizan prótesis mecánica, bioprótesis porcina, aloinjerto aórtico, autoinjerto de válvula pulmonar;
- Autotrasplante del tronco pulmonar con una válvula en posición aórtica y reconstrucción del tracto de salida del páncreas con un homoinjerto (operación de Ross): indicado para niños de 1 año;
- Dilatación de la raíz aórtica con reemplazo de válvula (operación de Konno): indicada para estenosis severa u obstrucción en forma de túnel.
Conclusiones
Para la estenosis aórtica, es característico un curso asintomático, pero después del inicio de los signos clínicos de descompensación del defecto sin tratamiento invasivo, los pacientes mueren en varios años (en el 50% de los casos, la muerte ocurre después de los primeros 2 años). La tasa de supervivencia a diez años después de la prótesis AV es del 60 al 65%, la vida útil de la válvula artificial es de 10 a 15 años. Todos los pacientes que se sometieron a intervenciones invasivas en QA son monitoreados por un cardiólogo de por vida. Además, dichos pacientes deben realizar profilaxis antibiótica de la endocarditis antes de cualquier intervención quirúrgica.
