Síntomas y tratamiento de la estenosis mitral.

¿Qué es la estenosis mitral?

La estenosis mitral (EM) es una patología cardíaca provocada por un defecto estructural anormal (estrechamiento de la abertura auriculoventricular izquierda), que impide el paso de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo, provocado por procesos degenerativos de la válvula mitral (VM).

El estrechamiento de la abertura AV izquierda (auriculoventricular) se produce debido a la adhesión y luego a la fusión de los bordes tangentes de las válvulas del MC, los sitios de fusión se denominan comisuras. Junto a esto, las válvulas aplanan, acortan y engrosan los filamentos cordales. La consecuencia de esto es el prolapso de las válvulas MV hacia la cavidad del ventrículo.

El efecto hemodinámico daña la válvula de las valvas con trombosis parietal. Una mayor organización de los coágulos de sangre provoca una fusión aún mayor de las válvulas MV y la progresión de la enfermedad. Con la EM, el proceso involucra las estructuras que se encuentran debajo de la válvula: las cuerdas se acortan, se engrosan y crecen juntas. En ocasiones se produce una calcificación de las comisuras, lo que deja las hojas prácticamente inmóviles.

Las razones del desarrollo del defecto y su clasificación.

Etiología de la EM:

• Reumatismo (en el 80% de los casos);
• Endocarditis séptica infecciosa;
• LES, artritis reumatoide, enfermedades por almacenamiento, amiloidosis;
• Hipertrofia asimétrica del VI en la MCH;
• CHD (síndrome de Lutembashe, conducto de Botallov abierto, fibroelastosis miocárdica, coartación de la aorta, estenosis subaórtica);
• Mixoma;
• Trombo en la aurícula izquierda;
• Carcinomatosis;
• Sífilis terciaria;
• La acción de los medicamentos (preparados a base de ajenjo);
• Reestenosis tras comisurotomía, prótesis MK.

Tipos de estenosis mitral

Por las características anatómicas del estrechamiento:

• Estrechando como el ojal de una chaqueta - la válvula parece un jersey con fusión marginal de válvulas fibrosadas, se visualiza un ligero acortamiento de los filamentos de las cuerdas;
• Estrechamiento en forma de embudo del tipo "boca de pez": las cúspides de las válvulas están soldadas por debajo de los músculos papilares;
• Estenosis combinada.

El grado de estrechamiento de la válvula mitral.

En una persona sana, el área de la boca AV izquierda es de 4-6 cm.². Clínicamente, la estenosis se manifiesta cuando el área disminuye a 2 cm.²... Cuando se reduce a 1 cm² hay una fuerte disminución en la tolerancia al ejercicio.

Según la magnitud del estrechamiento del MC, la estenosis se divide en:

• Estenosis mínima;
• Nítido: menos de 0,5 cm de área total²;
• Pronunciado - área de 0,5 a 1 cm²;
• Moderado - disminuyendo de 1 a 1,5 cm²;
• Menor - área del agujero más de 2 cm².

Los principales síntomas y signos clínicos de la patología.

La semiótica de las manifestaciones clínicas de la enfermedad depende de la etapa de la estenosis:

1. I - compensatorio - el paciente no tiene quejas. Los signos de EM se encuentran en la auscultación, ecocardiografía, en el ECG, solo signos de sobrecarga de AI;
2. II - estancamiento en un círculo pequeño - con paroxismos de dificultad para respirar, discapacidad;
3. III - insuficiencia ventricular derecha - hipertensión pulmonar persistente con la formación de una "segunda barrera", ICC;
4. IV - distrófico - síntomas de trastornos del flujo sanguíneo en ambos círculos, el apoyo farmacológico puede mejorar temporalmente la condición, alteración del ritmo;
5. V - terminal - los trastornos circulatorios críticos son comparables al estadio de CHF III.

Síntomas subjetivos de la estenosis mitral:

• disminución de la tolerancia al ejercicio;
• fatiga crónica, disnea paroxística (más tarde y en reposo);
• tos con hemoptisis;
• infecciones pulmonares recurrentes (bronquitis, neumonía);
• palpitaciones
• hinchazón en el hipocondrio derecho;
• ronquera (LA hipertrofiada comprime el nervio laríngeo recurrente izquierdo - S. Ortner), malestar en la región pericárdica.

Datos objetivos:

• Facies mitralis - rubor de mariposa azul-rojo en la cara
• "Giba del corazón", la presencia de pulsaciones epigástricas (hipertrofia pancreática);
• Edema periférico, acrocianosis, hepatomegalia, hidrotórax, ascitis;
• Taquicardia, fibrilación auricular, pulso deferente (diferencia de pulsos en las arterias radiales);
• Vibración diastólica del pecho ("ruido de gato");
• Percusión: ampliación de los bordes de la embotamiento cardíaco hacia arriba y hacia la derecha;
• Cuadro auscultatorio: "ritmo de codorniz"
  • Tono I fuerte y resonante en el espacio intercostal IV a la izquierda,
  • el estruendo de la apertura del MK al final del tono II;
  • soplo protodastólico con amplificación presistólica;
  • acento del tono II en el segundo espacio intercostal a la derecha y el ruido que se desvanece de Graham-Still.

Según los resultados del ECG, existen:

1. Síntomas de hipertrofia y sobrecarga de la aurícula izquierda:
   1. P biapical en I, avL, V4,5,6;
   2. Salto significativo en la amplitud y duración de la onda P en la segunda fase en V1;
   3. El alargamiento del período de la deflexión interna P es superior a 0,06 s.
2. Síntomas de la hipertrofia del corazón derecho:
   1. 2.1 Desviación de EOS a la derecha, dislocación del intervalo S-T e inversión de la onda T en avF, III;
   2. 2.2 El crecimiento de la onda R en la derecha, la onda S en las derivaciones del tórax izquierdo;
   3. 2.3 Depresión del segmento ST y T negativa en las derivaciones torácicas derechas.
3. Bloqueo de LNBH de diversa gravedad.
4. Forma de onda grande de fibrilación auricular.

La ecocardiografía contiene:

• Movimiento unidireccional de ambas válvulas MK anteriormente;
• Ralentizar el bloqueo prematuro de la válvula anterior del MK durante la diástole;
• Disminución de la amplitud de movimiento de la hoja anterior del MC;
• Diámetro expandido de las cavidades del corazón izquierdo.

Para aclarar la etapa de la enfermedad, se realizan Ro-graphy de OGK, ultrasonido de OBP, prueba de tolerancia al ejercicio.

Características de las alteraciones hemodinámicas en la estenosis mitral.

El área del orificio, después de la cual ocurren alteraciones hemodinámicas significativas -1-1,5 cm²... La presión intracavitaria normal en la aurícula izquierda varía de 5 a 6 mm Hg y el gradiente de presión diastólica entre la AI y el LV es de 1 a 2 mm Hg.

La estenosis del agujero AV izquierdo impide el flujo sanguíneo y modifica los parámetros hemodinámicos intracardíacos. Estrechamiento de la boca del MK a 1 cm.² provoca un aumento de la presión intracavitaria de la aurícula izquierda y de las vénulas pulmonares hasta 25-30 mm Hg. y el crecimiento del gradiente diastólico hasta 30-40 mm Hg. La presión intracavitaria alta causa hipertrofia de la capa del músculo auricular izquierdo para asegurar que la sangre sea empujada hacia el VI. A través del orificio estrechado, el flujo sanguíneo se ralentiza, el tiempo de llenado de sangre del VI se alarga, por lo tanto, la AI se vacía durante mucho tiempo y no por completo.

La disminución del riego sanguíneo del VI provoca una sístole ineficaz, una disminución de la fracción de eyección y, como consecuencia, un volumen sanguíneo diminuto. El aumento de presión se transmite pasivamente desde la AI a los vasos pulmonares, provocando hipertensión pulmonar. Cuando se alcanza la presión límite en los vasos de los pulmones (por encima de 30 mm Hg), se desarrolla un espasmo precapilar protector de las arteriolas pequeñas del círculo pequeño (reflejo barorreceptor de Kitaev). El resultado de un espasmo prolongado es el endurecimiento de la pared vascular, lo que agrava aún más el fenómeno de insuficiencia en la circulación pulmonar.

La hipertensión refractaria del círculo pequeño (más de 150-180 mm Hg) conduce a un engrosamiento de las paredes del ventrículo derecho y, posteriormente, a su dilatación tonogénica con insuficiencia relativa de la válvula tricúspide. El resultado de los procesos patológicos anteriores es la descompensación de la circulación sanguínea en un gran círculo.

Tratamiento de la enfermedad

Desafortunadamente, no existe una terapia conservadora específica para esta enfermedad. La medicación está dirigida a:

• Prevención de la cardiopatía reumática;
• Profilaxis antibiótica antes de procedimientos invasivos (prevención de endocarditis infecciosa);
• Terapia de las complicaciones surgidas.

Indicaciones para el tratamiento conservador (farmacológico) y sus principales características.

Indicaciones para el manejo conservador de pacientes con EM:

• Etapas I, II y V de la estenosis (cuando no es aconsejable un tratamiento invasivo);
• Corrección de hipertensión pulmonar, alteraciones del ritmo, hemoptisis, HNK;
• Atención de emergencia por edema pulmonar.

El régimen de terapia para la EM incluye:

• Diuréticos
• Nitratos de liberación sostenida;
• betabloqueantes;
• Anticoagulantes;
• Bloqueadores de Ca²⁺-canales;
• Fármacos antiarrítmicos.

¿Cuándo se realiza la cirugía y cómo se realiza?

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

• Síntomas de hipertensión pulmonar;
• Área del orificio MC inferior a 1,5 cm²;
• Curso asintomático con alto riesgo de tromboembolismo;
• Planificación del embarazo.

Tipos de tratamientos invasivos:

1. La comisurotomía mitral percutánea es una ruptura o desmembramiento de las comisuras fusionadas utilizando un globo insertado a través de un catéter a través del tabique interauricular. Tiene alta eficiencia, bajo riesgo de complicaciones, rápida recuperación. No se utiliza en estadios avanzados y complicaciones intracardíacas.
2. La valvotomía abierta es una cirugía a corazón abierto que utiliza oxigenación extracorpórea. Se realiza en presencia de trombo en la AI, calcificación de ambas comisuras, defectos cardíacos combinados, enfermedad arterial coronaria con el CABG necesario.
3. Anuloplastia (reemplazo de la válvula mitral): se realiza para pacientes con lesiones críticas del aparato valvular, en clase III / IV de la NYHA. Tiene un mayor riesgo de complicaciones, mortalidad comparable a la comisurotomía. El cumplimiento de todas las recomendaciones de rehabilitación postoperatoria reduce significativamente los riesgos anteriores.

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con estenosis mitral de diversa gravedad?

Sin tratamiento quirúrgico, la esperanza de vida de los pacientes con EM es de 40 a 45 años, aproximadamente el 15% de los pacientes superan la marca de los cincuenta años.

El tratamiento invasivo de la estenosis de la válvula mitral puede prolongar y mejorar significativamente la calidad de vida. La tasa de supervivencia posoperatoria a los 10 años es del 85%.

El pronóstico más desfavorable para los pacientes con estadios IV y V, cuando las capacidades compensatorias del miocardio son insuficientes y se desarrollan lesiones irreversibles de los órganos internos. La corrección de complicaciones con medicamentos ayuda a prolongar un poco la vida.

Conclusiones

A pesar del curso relativamente favorable de la estenosis mitral, con un apoyo farmacológico insuficiente y la ausencia de tratamiento quirúrgico, ocurre inevitablemente una descompensación circulatoria. Las principales causas de muerte de los pacientes: insuficiencia cardíaca progresiva, complicaciones tromboembólicas, alteraciones del ritmo mortales. La realización de la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía reumática reduce significativamente el riesgo de desarrollar estenosis mitral.