La atención de emergencia por IAM en la etapa prehospitalaria debe estar dirigida a:
- alivio adecuado del dolor;
- renovación de la permeabilidad del vaso dañado, prevención de la reoclusión (cese repetido de la circulación sanguínea);
- mantener la permeabilidad de las arterias coronarias, reducir la agregación plaquetaria;
- limitación de la zona isquémica, prevención o eliminación de complicaciones.
¿Qué es la trombólisis y cómo se realiza?
La trombólisis (TLT) es el proceso de disolución de un trombo bajo la influencia de una enzima introducida en la circulación sistémica, que provoca la destrucción de la base del trombo.
Los fármacos para TLT (activadores del plasminógeno tisular) se dividen en directos (estreptoquinasa) e indirectos (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
En el mecanismo de acción de TAP, se distinguen convencionalmente 3 etapas:
- Unión de la enzima al plasminógeno, que se encuentra en la fibrina (formación de un complejo triple);
- TAP promueve la penetración del plasminógeno en la fibrina, convirtiéndola en plasmina;
- La plasmina resultante descompone la fibrina en pequeños fragmentos (destruye un coágulo de sangre).
Existe una relación directa entre el momento de inicio de la TLT y el pronóstico del paciente. En las directrices de la Asociación Europea de Cardiología, se indica que la trombólisis debe realizarse hasta 12 horas desde el inicio de la enfermedad (la administración adicional del fármaco es inapropiada).
El procedimiento TLT activa las plaquetas, aumenta la concentración de pequeños coágulos de sangre libres. Por lo tanto, la TLT debe realizarse junto con la terapia antiplaquetaria adyuvante.
La tenecteplasa se usa para TLT en la etapa prehospitalaria. Se administra en forma de bolo intravenoso (chorro intravenoso, utilizando una jeringa) durante 10 segundos. Este TAP de tercera generación, que tiene un alto perfil de seguridad (bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas y hemodinámicas, reacciones alérgicas), no requiere condiciones específicas de almacenamiento y es fácil de usar.
Alteplasa se administra en un entorno hospitalario. Después de la introducción de 5 tis OD de heparina, se inyecta un bolo de 15 mg del fármaco. Luego cambian a una inyección por goteo de 0,75 mg / kg durante 30 minutos y 0,5 mg / kg durante 60 minutos. La dosis total es de 100 mg. Todo el procedimiento se realiza con una infusión continua de heparina.
La estreptoquinasa se inyecta por vía intravenosa a una dosis de 1,5 millones de OD diluidos por 100 ml de solución salina durante 30-60 minutos. Antes de usar el medicamento, se administra un bolo de 5 mil DO de heparina, seguido de la reanudación de la infusión no antes de 4 horas después del final de la administración de estreptoquinasa.
Según orden del Ministerio, tras la TLT, el paciente debe ser trasladado a un hospital especializado con posibilidad de angioplastia con balón o colocación de stent a más tardar a las 12 horas.
Indicaciones para
Las indicaciones para la trombólisis en el infarto de miocardio son:
- Ataque de angina a largo plazo (más de 20 minutos) en las primeras 12 horas desde su inicio;
- Elevación del segmento ST de 0,1 mV o más en dos derivaciones estándar adyacentes o 0,2 mV en las derivaciones de ECG pericárdicas adyacentes;
- Bloqueo completo de la rama izquierda del haz, que surgió por primera vez en presencia de dolor.
TLT está indicado en ausencia de la posibilidad de realizar PCV dentro de los 90-120 minutos desde el momento del primer contacto con el paciente.
La trombólisis en el caso de infarto de miocardio tiene derecho a ser realizada por un equipo de ambulancia cardiológica especializada equipada con todo lo necesario para aliviar las posibles complicaciones.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas para la trombólisis en el infarto de miocardio:
- Accidente cerebrovascular hemorrágico pospuesto hace menos de 6 meses;
- Historia de TBI, cirugía hasta 3 semanas;
- Sangrado gastrointestinal hace menos de 1 mes;
- Trastornos del sistema de coagulación sanguínea;
- Aneurisma disecante aórtico;
- Hipertensión arterial refractaria (SAT superior a 200 mm Hg, DAP superior a 110 mm Hg).
Contraindicaciones relativas:
- AIT hace menos de 6 meses;
- Uso sistemático de anticoagulantes directos;
- Embarazo, los primeros 28 días después del parto;
- Vasos perforados de gran diámetro inaccesibles para la compresión;
- Reanimación cardiopulmonar traumática a largo plazo;
- Terapia láser reciente para enfermedades del fondo de ojo de la retina;
- Insuficiencia hepática;
- Úlcera péptica en etapa aguda;
- Endocarditis infecciosa;
- Retinopatía diabética hemorrágica y otras hemorragias retinianas.
El médico está obligado a advertir al paciente sobre todas las posibles contraindicaciones y complicaciones del procedimiento. El paciente confirma por escrito su consentimiento a la TLT en el protocolo de trombólisis.
Posibles complicaciones de la terapia trombolítica (ocurren en no más del 0,7% de los casos):
- Hemorragia parenquimatosa, sangrado en el lugar de la inyección;
- Alteraciones agudas del ritmo: la fibrilación auricular se considera un indicador de recanalización (restauración de la circulación sanguínea) del vaso;
- Reacción alérgica, fiebre.
Criterios clínicos para la reperfusión exitosa (renovación del suministro de oxígeno) del miocardio:
- Regresión rápida del síndrome de dolor;
- Manifestaciones durante la introducción de un agente trombolítico de arritmias de reperfusión;
- Involución de cambios ECG (aproximación del segmento ST a la isolina;
- Disminución del nivel de marcadores bioquímicos cardioespecíficos de necrosis.
La hora del día también afecta la eficacia de TLT: la recanalización es peor por la mañana. En este momento, la actividad plaquetaria, los procesos de coagulación, la viscosidad de la sangre, el tono vasomotor y la inhibición natural de la fibrinólisis tienen los máximos indicadores diarios.
Conclusiones
La terapia trombolítica se incluye en la lista de medidas estándar en la atención de pacientes con síndrome coronario agudo en la etapa prehospitalaria. El uso de TLT en las primeras horas después de la aparición de los síntomas del IAM puede salvar a los pacientes con miocardio potencialmente necrótico, mejorar la función del ventrículo izquierdo y reducir la tasa de mortalidad por IAM. El riesgo de retrombosis (nuevo bloqueo) se reduce mediante la combinación de trombólisis con terapia con heparina y el uso prolongado de aspirina.
