Síntomas, diagnóstico y tratamiento de la angina de pecho: qué es posible y qué no para el paciente

¿Qué es esta enfermedad y cómo es peligrosa?

La angina de pecho también se llama "angina de pecho". Por primera vez, ese nombre fue propuesto en 1768 por el médico inglés William Geberden, cuando describió los ataques de angina de pecho en sus pacientes: "como si su corazón estuviera comprimido y estrangulado desde el interior".

La consecuencia más formidable de la angina de pecho a largo plazo es el infarto de miocardio, que ocupa el primer lugar entre todas las causas de muerte.

Riesgo de mortalidad por angina de pecho: hasta un 10% anual.

El dolor con angina de pecho se desarrolla debido al hecho de que el músculo cardíaco experimenta una fuerte falta de oxígeno. A esto se le llama isquemia miocárdica. Esto se debe al estrechamiento de los vasos sanguíneos que alimentan el corazón. En aproximadamente el 90-95% de los casos, la razón de esto es la aterosclerosis: el depósito de partículas de colesterol en la capa interna de los vasos sanguíneos y la formación de placas. Lo insidioso de la aterosclerosis es que el bienestar de una persona cambia cuando la luz de las arterias se estrecha en más del 50%. Antes de eso, se siente bastante sano.

La angina de pecho es un síndrome clínico que se reconoce como la forma más común de enfermedad de las arterias coronarias (CHD). Su prevalencia oscila entre 30 y 40 mil por 1.000.000 de personas. Básicamente, las personas mayores de 40 años la padecen, más a menudo son hombres (la relación con las mujeres es de 2,5: 1). Esta división se explica por el hecho de que las hormonas sexuales femeninas tienen la capacidad de ralentizar el desarrollo de la aterosclerosis. Por tanto, la incidencia de cardiopatía isquémica entre las mujeres posmenopáusicas no difiere de la de los hombres. Lea sobre las diferencias de género durante la isquemia aquí.

Las situaciones por las que el miocardio necesita más oxígeno de lo habitual están predispuestas al desarrollo de angina de pecho. Estos incluyen presión arterial alta (especialmente crisis hipertensiva), alteraciones del ritmo, acompañadas de un aumento de la frecuencia cardíaca (taquiarritmias), diversos defectos cardíacos, diabetes mellitus, anemia, inactividad física, obesidad, malos hábitos: tabaquismo, abuso de alcohol, etc.

Una alta concentración de colesterol en sangre se considera uno de los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria. Si sus parientes cercanos sufrieron de enfermedad de las arterias coronarias, entonces la probabilidad de que se desarrolle en usted aumenta significativamente.

En casos más raros, la angina de pecho es causada por espasmo de las arterias coronarias, anomalía congénita en la estructura de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón, etc. En ICD-10, la angina de pecho tiene un código de I20.0.

Síntomas

Los principales signos clínicos de la angina de pecho son los ataques de dolor en la mitad del pecho, que se sienten como una fuerte presión, ardor o opresión. Sin embargo, este no es el único lugar donde se produce el dolor. Puede ceder al brazo izquierdo, cuello, hombro, mandíbula inferior, debajo de la escápula, parte superior del abdomen. Se trata de una especie de "tarjeta de visita" del dolor isquémico, que lo separa de todos los demás tipos. A menudo, estos lugares duelen mucho más que el corazón mismo. He visto pacientes que fueron observados por traumatólogos ortopédicos con diagnóstico de artrosis de la articulación del hombro, aunque en realidad era angina de pecho.

La duración del ataque varía de 1-2 a 20 minutos. Muy a menudo, el dolor se desencadena por un esfuerzo físico (correr, levantar pesas, subir escaleras) o por estrés emocional.

Dependiendo del grado de estrés que causa dolor, la angina de pecho se divide en las llamadas clases funcionales (FC): desde 1 (cuando el dolor ocurre solo con un trabajo muscular muy intenso) a 4 (el dolor puede desarrollarse incluso con el menor movimiento o en descansar).

Una característica distintiva del dolor en la angina de pecho es su desaparición después de que una persona deja de hacer ejercicio o toma nitroglicerina. En algunos casos, en lugar de dolor, hay una dificultad aguda para respirar (falta de aire) o tos.

Cómo reconocer un ataque de angina

En la mayoría de los pacientes, un ataque de angina de pecho no ocurre "de la nada". Debe ir precedido de algún tipo de acción que aumente la demanda de oxígeno del miocardio: estrés físico o emocional. Además, el dolor puede ocurrir al salir al aire libre en un clima frío, con una inclinación brusca del cuerpo mientras se calza. Incluso comer en exceso normal conduce al hecho de que el flujo sanguíneo se redistribuye a favor del sistema digestivo, lo que agota otros órganos, incluido. y corazon.

En mi práctica, he conocido pacientes en los que el olor a humo de tabaco podía causar dolor en el corazón.

A menudo, durante un ataque, una persona se cubre de sudor frío y pegajoso, su cabeza comienza a dar vueltas y siente náuseas. Algunas personas experimentan ansiedad, miedo a la muerte. En tales situaciones, es muy importante distinguir la angina de pecho de los ataques de pánico, en los que los "síntomas neuróticos" son lo primero. Sin embargo, siempre se debe recordar que estos ataques por sí mismos pueden causar angina de pecho.

Si el dolor dura más de 20 minutos y persiste a pesar de tomar una pastilla o aerosol de nitroglicerina, debe llamar a una ambulancia.

Puede averiguar qué hacer durante un ataque de angina de pecho y cómo eliminarlo en casa. aquí.

Que le pasa al pulso

En muchas personas, un cambio en la frecuencia cardíaca precede o acompaña a un paroxismo doloroso. En pacientes con angina de pecho, especialmente durante un ataque, legumbres puede ser rápido, lento o irregular. A menudo, esto empeora el estado del paciente hasta el punto de que puede perder el conocimiento.

Características en los hombres

Para los hombres, es característico el llamado cuadro clínico típico de angina de pecho (dolor ardiente / opresivo detrás del esternón, que se desarrolla después del trabajo físico). Sin embargo, el dolor a menudo se hace sentir demasiado tarde y su intensidad no se corresponde con el grado de daño de las arterias coronarias. Aquellos. Una incomodidad insignificante en los hombres ya ocurre en el contexto de una disminución pronunciada en la luz de los vasos.

En otras palabras, la aparición de angina de pecho en un hombre indica aterosclerosis avanzada.

Constantemente tengo que diagnosticar enfermedades coronarias en los hombres solo cuando ingresan a la unidad de cuidados intensivos cardíacos con un infarto de miocardio.

Especificidad en mujeres

A diferencia de los hombres, en las mujeres, por el contrario, el síndrome de dolor es más pronunciado con una permeabilidad de los vasos completamente satisfactoria.

Además, a menudo observo síntomas atípicos de un ataque de angina de pecho en mujeres, es decir, en lugar de dolor en el corazón, el paciente experimenta una aguda escasez de aire (forma asmática) o malestar en la región epigástrica (variante gastralgica), lo que complica enormemente el reconocimiento de la angina de pecho. La naturaleza del dolor en las mujeres tampoco siempre se corresponde con la clásica; puede ser, por ejemplo, una puñalada.

¿Qué tipos de angina de pecho son?

Dependiendo de la gravedad, la naturaleza del curso, la causa subyacente al mecanismo de desarrollo del dolor y el enfoque de la terapia, se distinguen los siguientes tipos de angina de pecho:

1. Estable (angina de esfuerzo) es el tipo más común, dividido en FC.
2. Inestable - exacerbación de la angina de pecho o condición previa al infarto. El dolor aparece ya con un esfuerzo mínimo y no se detiene incluso después de tomar nitroglicerina. Existe un proceso de formación de un coágulo de sangre, pero no es suficiente para causar necrosis del músculo cardíaco.Se considera una emergencia y sintomáticamente indistinguible del infarto de miocardio, pero puede conducir a él. Existen los siguientes tipos de angina inestable:

1. • Por primera vez, la aparición de síntomas de angina de pecho en una persona que no ha experimentado previamente tal dolor. Requiere una atención especial, ya que la alfabetización del tratamiento determina si la patología entrará en una forma estable o progresará;
   • Progresivo - los ataques se vuelven más prolongados y frecuentes, la nitroglicerina ayuda a empeorar (transición de FC I a FC III o IV en 2 meses);
   • Posinfarto - la aparición de convulsiones a más tardar 2 semanas después del infarto de miocardio. Esta es la forma más desfavorable, ya que se caracteriza por una alta probabilidad de muerte;

1. Vasoespástico (variante, espontánea, angina de Prinzmetall) es una angina de pecho causada no por estenosis aterosclerótica de las arterias coronarias, sino por su espasmo, es decir, fuerte contracción de los músculos vasculares. Por lo general, este tipo se presenta en hombres jóvenes. El dolor puede aparecer en cualquier momento, no tiene nada que ver con la actividad física. La mayoría de las veces se desarrolla por la noche o temprano en la mañana. Para esta especie, una serie de ataques (de 2 a 5) son específicos, seguidos uno tras otro con un intervalo de 10 minutos a 1 hora.

Por separado, se distingue un tipo especial de angina de pecho: síndrome X cardíaco o angina de pecho microvascular, en el que hay ataques típicos de dolor durante el esfuerzo físico con signos de ECG con arterias coronarias normales o ligeramente alteradas (la permeabilidad vascular es superior al 50%) . Se observa principalmente en mujeres con trastornos neuróticos durante la menopausia y premenopausia (40-50 años). La causa exacta de su aparición aún se desconoce.

Se supone que una disminución en la concentración de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) conduce a un espasmo de microvasos. También es importante aumentar el umbral del dolor para la ansiedad y la depresión.

Un rasgo distintivo de la sintomatología en el síndrome cardíaco X es que los ataques de angina de pecho desaparecen después del cese de la carga, el reposo o la toma de nitroglicerina, pero esto lleva mucho más tiempo que con otros tipos de angina de pecho.

Diagnóstico

Para diagnosticar la angina de pecho, utilizo los siguientes métodos de investigación:

• análisis de sangre;
• electrocardiografía;
• ECG de esfuerzo;
• ECG diario (monitorización Holter);
• ecocardiografía;
• gammagrafía miocárdica;
• angiografia coronaria.

Para todos los pacientes con ataques de angina de pecho, prescribo un análisis de sangre bioquímico para determinar la concentración de colesterol total y sus fracciones: lipoproteínas de baja y alta densidad. También se les llama colesterol "bueno" y "malo". También verifico los niveles de glucosa de todos en busca de diabetes.

El algoritmo de examen adicional tiene algunos matices para diferentes formas de angina de pecho. Echemos un vistazo más de cerca a estos métodos.

Con angina de pecho inestable, primero se extrae sangre para determinar las enzimas que indican necrosis (muerte) de una parte del músculo cardíaco. Estas son las denominadas enzimas cardioespecíficas. Estos incluyen troponinas I y T, fracción CF de creatina fosfoquinasa, mioglobina, lactato deshidrogenasa. Con angina de pecho inestable, están dentro del rango normal o ligeramente sobreestimados. Su análisis es necesario para excluir el infarto de miocardio (IM).

Dado que la angina de pecho clínicamente inestable y el infarto de miocardio son indistinguibles entre sí, en la práctica médica están unidos por el término "síndrome coronario agudo" (SCA).

La electrocardiografía es el principal método instrumental para diagnosticar la angina de pecho:

1. Estable: un cambio típico en el ECG durante un ataque doloroso: una disminución en el segmento ST en más de 1 mm, a veces una onda T negativa. mientras realiza ejercicios físicos: prueba en cinta (caminar o correr en cinta) y ergometría en bicicleta (andar en bicicleta estática).
2. Inestable: una disminución en el segmento ST es característica, pero su aumento también es posible, lo que en la mayoría de los casos indica el desarrollo de un infarto de miocardio.
3. Vasoespástico: un signo específico es la elevación del segmento ST en el momento del ataque. La realización de pruebas de estrés no tiene sentido, ya que el dolor no está asociado de ninguna manera con el esfuerzo físico y se presenta por la noche o temprano en la mañana. Por lo tanto, si se sospecha de esta forma, prescribo la monitorización Holter ECG. En caso de resultados dudosos, utilizo pruebas de provocación que causan espasmo de las arterias coronarias: ergometrina (administración intravenosa del medicamento vasoconstrictor Ergometrina), frío (bajando la mano hasta la mitad del antebrazo durante 5 minutos en agua a una temperatura de + 4 grados), hiperventilando (el paciente respira intensa y profundamente durante 3-4 minutos). Si el resultado es positivo, aparece dolor junto con el aumento del segmento ST en el ECG.

A menudo, estos cambios en el ECG se acompañan de arritmias cardíacas: taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, conducción auriculoventricular retardada, bloqueo de rama, etc.

La ecocardiografía (Echo-KG, ultrasonido del corazón) me permite evaluar los cambios morfológicos: la contractilidad miocárdica, el grado de hipertrofia y expansión de las cámaras, para verificar la estructura de las válvulas, la presencia de aneurismas y trombos intracardíacos.

La gammagrafía miocárdica es un estudio del estado del flujo sanguíneo en el miocardio utilizando una preparación radiactiva (talio-201 o tecnecio-99-m). Utilizo este método en pacientes con angina de pecho estable, que tienen arritmias cardíacas pronunciadas, por lo que es imposible ver cambios en el segmento ST.

La esencia de la gammagrafía: al paciente se le inyecta un medicamento, comienza a hacer ejercicio en una cinta de correr o en bicicleta ergómetro y las imágenes se obtienen en un tomógrafo gamma especial. Las áreas de circulación sanguínea deteriorada (isquemia) tienen un brillo débil.

La angiografía coronaria es el estándar de oro para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, que permite evaluar la permeabilidad de las arterias coronarias. Con su ayuda, también se determina si la intervención quirúrgica es necesaria para un paciente determinado, o solo se puede prescindir de la terapia con medicamentos.

Como y que se trata

La angina de pecho requiere un tratamiento competente y versátil, que incluye el uso de medicamentos, intervenciones quirúrgicas y corrección del estilo de vida.

Realizo tratamiento para la angina de pecho con los siguientes medicamentos:

• betabloqueantes (Bisoprolol, Metoprolol): reducen la demanda de oxígeno del miocardio y mejoran la circulación sanguínea;
• bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem, Verapamil): tienen un mecanismo de acción similar. Recurro a ellos en caso de contraindicaciones para los betabloqueantes (por ejemplo, en asma bronquial grave);
• agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel): evitan que las plaquetas se peguen, evitando así la formación de coágulos sanguíneos;
• anticoagulantes (heparina no fraccionada de bajo peso molecular): también inhiben la formación de coágulos sanguíneos al afectar los factores de coagulación del plasma;

• estatinas (atorvastatina, rosuvastatina): pueden ralentizar el crecimiento de placas ateroscleróticas al reducir los niveles de colesterol en sangre;
• nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida) y bloqueadores de los canales de calcio de la serie dihidropiridina (amlodipina, nifedipina): provocan la expansión de las arterias coronarias, lo que aumenta el flujo sanguíneo al miocardio;

Un punto importante: las tabletas de nitrato no deben tragarse, sino colocarse debajo de la lengua.

En el hospital

Casi siempre vale la pena comenzar a tratar la angina de pecho en un hospital, especialmente para una forma inestable. Cuando una persona ingresa en el hospital, utilizo los siguientes regímenes de farmacoterapia, según el tipo de angina de pecho:

1. Estable - betabloqueante, antiagregante plaquetario, estatina. Nitratos solo durante un ataque, teniendo en cuenta que la pausa entre dosis debe ser de al menos 10-12 horas. Con un uso más frecuente, la eficacia de los nitratos disminuye varias veces.
2. Inestable - betabloqueante, necesariamente 2 fármacos antiplaquetarios, anticoagulante, analgésico narcótico, estatina.
3. Vasoespástico - bloqueador de los canales de calcio de la serie dihidropiridina, nitrato, agente antiplaquetario.

Merece especial atención el síndrome cardíaco X. La terapia estándar es eficaz sólo en la mitad de los pacientes con este diagnóstico. Se deben agregar al tratamiento de estos pacientes antidepresivos, sedantes, terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, aminofilina. La psicoterapia también puede ayudar.

Si un paciente con angina estable o inestable tiene lesiones ateroscleróticas graves de los vasos coronarios, así como un alto riesgo cardiovascular (edad avanzada, diabetes mellitus, progresión rápida de la enfermedad, aumento de colesterol y presión arterial, etc.), se recomienda el tratamiento quirúrgico. indicado. ...

Hay dos tipos de operaciones:

• injerto de derivación de arteria coronaria (CABG);
• angioplastia coronaria transluminal percutánea con balón (ACTP) o colocación de stents.

Con CABG, se crea una anastomosis (derivación) entre las arterias torácica y coronaria internas. Este método se utiliza en el caso de múltiples lesiones de los vasos del corazón por aterosclerosis.

Con PTCA, se inserta un stent de metal en la arteria (un marco en forma de resorte), que expande la luz del vaso. A veces se utilizan recubrimientos farmacológicos. La razón fundamental para elegir una ACTP es una disminución hemodinámicamente significativa de la permeabilidad (menos del 50%) en una arteria. A menudo, la colocación de stents se realiza en paralelo con la angiografía coronaria.

Después del alta

Básicamente, el tratamiento farmacológico después del alta hospitalaria no cambia. El paciente debe tomar la mayoría de los medicamentos de por vida. Puede leer más sobre regímenes y dosis de medicamentos. aquí... Algunos medicamentos no están indicados para el paciente para uso prolongado, por ejemplo, anticoagulantes, excepto cuando sean necesarios para el tratamiento de enfermedades concomitantes.

Si el paciente se sometió a ICP con colocación de stent, entonces debe tomar 2 fármacos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante al menos 1 año. Luego, debe cambiar a la ingesta constante de 1 medicamento: si no tiene úlcera gástrica ni úlcera duodenal, entonces ácido acetilsalicílico, si lo hay, luego Clopidogrel.

Para prevenir el desarrollo de úlceras, recomiendo que mis pacientes agreguen medicamentos que reducen la formación de ácido clorhídrico en el estómago: omeprazol, pantoprazol.

La prevención de enfermedades

Cualquier enfermedad es más fácil de prevenir que de curar. Y la angina de pecho no es una excepción. Para su prevención, es necesario evitar los malos hábitos, el estrés severo, hacer ejercicio con regularidad, controlar su peso y presión arterial. Después de 40 años, debe recibir un diagnóstico periódico (al menos una vez al año) en la clínica: realizar un análisis de sangre bioquímico para verificar el nivel de colesterol en la sangre, hacer un ECG.

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