Causas de ocurrencia
Según la clasificación propuesta por el grupo de trabajo sobre miocarditis y pericarditis de la Sociedad Europea de Cardiología en 2013, existen tres mecanismos para el desarrollo del proceso inflamatorio de los tejidos miocárdicos: infeccioso, inmunomediado, tóxico. En la mayoría de los casos, se produce un efecto autoinmunitario sobre las células cardíacas, aunque los efectos citotóxicos directos del factor etiológico también juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad. Se distinguen los siguientes mecanismos de daño:
- Efecto tóxico directo del agente etiológico sobre el tejido cardíaco.
- Daño secundario a las células del miocardio causado por la respuesta inmune del cuerpo a la introducción del patógeno.
- Expresión de citocinas: activación de sistemas enzimáticos y liberación de sustancias biológicas activas en el miocardio.
- Inducción aberrante de apoptosis: se desencadenan procesos anormales de destrucción de cardiomiocitos sanos.
La etiología de la miocarditis se presenta en la tabla 1:
Pestaña. una
| Un tipo | Agente etiológico |
| Infeccioso | |
| Viral | Virus Coxsackie A y B, poliovirus, virus ECHO, influenza A y B, sarampión, paperas, rubéola, hepatitis C, herpes, dengue, fiebre amarilla, fiebre de Lassa, rabia, Chukungunya, Junin, infección por VIH, adenovirus. |
| Bacteriano | Staphylococcus aureus, estreptococos, neumococos, mycobacterium tuberculosis, meningococcus, Haemophilus influenzae, salmonella, bacilo de Lefler, mycoplasma, brucella. |
| Causado por espiroquetas | Borrelia son los agentes causantes de la enfermedad de Lyme, leptospira son los agentes causantes de la enfermedad de Weil. |
| Inducido por rickettsia | Agente causante de la fiebre Q, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. |
Causado por hongos | Hongos del género Aspergillus, Actinomycetus, Candida, Cryptococcus. |
| Parásito | Trichinella, equinococo, tenia porcina. |
| Causado por los protozoos | Toxoplasma, disentería ameba. |
| Inmunomediado | |
| Alérgico | Vacunas, sueros, toxoides, medicamentos. |
| Aloantigénico | Rechazo del corazón trasplantado. |
| Autoantigénico | Antígenos producidos en el cuerpo humano con lesiones sistémicas. |
| Tóxico | |
| Medicado | Como efecto secundario de las drogas. |
| Exposición a metales pesados | Cobre, plomo, hierro. |
| Causado por venenos | Envenenamiento, picaduras de reptiles, insectos. |
| Hormona | Con feocromocitoma, hipovitaminosis. |
| Inducido físicamente | Radiaciones ionizantes, exposición a corriente eléctrica, hipotermia. |
Clasificación de la miocarditis
En la mitad de los casos, no es posible establecer la etiología exacta. Los cardiólogos llaman idiopática a esta miocarditis. Los científicos también han descubierto un fenómeno "geográfico" interesante: en el continente europeo, el parvovirus B19 y el virus del herpes humano tipo 6 se detectan con mayor frecuencia en la cardiobiopsia, en Japón, el virus de la hepatitis C, en América del Norte, el adenovirus. Además, se observó un cambio en el agente etiológico principal a lo largo del tiempo: hasta la década de 1990, la miocarditis fue causada en la mayoría de los casos por el virus Coxsackie tipo B, de 1995 a 2000. - adenovirus, y desde 2001 - parvovirus B19.
Signos y síntomas
El cuadro clínico suele aparecer varias semanas después de la infección. Es importante excluir otras enfermedades cardíacas y patologías no cardiológicas que ocurren en el contexto de la angina de pecho, hipertensión. El paciente puede quejarse de:
- hipertermia: un fuerte aumento de la temperatura;
- dolor muscular debido a la inflamación concomitante de los músculos esqueléticos.
- interrupciones en el trabajo del corazón;
- dificultad para respirar, que "acecha" a una persona en reposo o con una actividad física mínima;
- dolor de pecho en el que tomar nitroglicerina no alivia;
- debilidad general y sudoración;
- tos, a veces con hemoptisis: esto indica una complicación de miocarditis, embolia pulmonar, infarto pulmonar y neumonía periinfarto.
La miocarditis puede causar insuficiencia circulatoria: aguda (se desarrolla en dos semanas) o crónica (el fenómeno aumenta gradualmente, más de 3 meses). Con daño al miocardio del ventrículo izquierdo (insuficiencia ventricular izquierda), el paciente muestra signos de estancamiento en la circulación pulmonar:
- sibilancias húmedas en los pulmones al auscultar;
- dificultad para respirar en reposo;
- ataques de asfixia.
Con un deterioro en la función del ventrículo derecho (insuficiencia ventricular derecha), aparecen hinchazón de las venas cervicales, edema de las extremidades y agrandamiento del hígado. El cuadro clínico depende del grado de daño, la actividad del proceso inflamatorio, el síntoma principal.
En ocasiones, la muerte súbita por fibrilación ventricular puede ser la primera y única manifestación.
Características en los niños
Los pediatras distinguen la miocarditis congénita y adquirida. Las manifestaciones clínicas en los niños dependen de la edad. A menudo se malinterpretan como síntomas de otras enfermedades: neumonía, bronquitis obstructiva, gastroenterocolitis.
Durante el período neonatal, la miocarditis se caracteriza por un curso severo. Se puede observar:
- rechazo de la mama;
- dificultad para respirar al succionar;
- síndrome de vómitos y regurgitación;
- palidez;
- hinchazón de los párpados;
- ataques de apnea;
- taquicardia;
- tos;
- exhalación ruidosa;
- retracción de los espacios intercostales en la inspiración;
- sibilancias en los pulmones al auscultar.
En preescolares y escolares primarios, la miocarditis puede manifestarse por vómitos, dolor abdominal, hepatomegalia. En estudiantes de secundaria: debilidad excesiva, respiración rápida, desmayos.
Cambios en la estructura muscular del corazón con miocarditis.
Clasificación y tipos especiales de enfermedades.
Se han propuesto varias variantes de la clasificación de esta enfermedad. La mayoría de ellos tienen en cuenta la etiología, patogenia, morfología, curso, clínica, estadio de la enfermedad. En la tabla se presenta uno de los síntomas de la miocarditis en adultos que más refleja plenamente. 2.
Pestaña. 2 Clasificación clínica y morfológica de la miocarditis E.B. Lieberman y col. (1991)
| Característica | Forma clínica | |||
| Velocidad del rayo | Afilado | Crónicamente activo | Crónicamente persistente | |
| Manifestación de la enfermedad | Inicio rápido con resultado en 2 semanas | Menos claro | Indistinto | Borroso. El paciente a menudo no puede determinar exactamente cuándo aparecieron los primeros signos. |
| Datos de biopsia | Infiltración activa con focos de necrosis y hemorragia. | El proceso inflamatorio se expresa moderadamente, a veces activamente. | Miocarditis activa o limítrofe | Infiltración miocárdica combinada con lesiones necróticas |
| Función ventricular izquierda | Reducido en ausencia de dilatación. | Dilatación y reducción de la función contráctil del miocardio. | Disfunción moderada | Salvado |
| éxodo | Muerte o restauración total de funciones. | Transformación frecuente a miocardiopatía dilatada | Desarrollo de miocardiopatía restrictiva dentro de los 2 a 4 años posteriores al inicio del proceso. | Pronóstico favorable |
También existen los criterios de Dallas que dividen la miocarditis en:
- activo, que surge en el contexto de la infiltración inflamatoria (necrosis, cambios degenerativos);
- límite: una pequeña cantidad de infiltrados o ningún signo de destrucción celular.
Hablemos con más detalle sobre las formas individuales de miocarditis.
Miocarditis autoinmune
La causa del desarrollo es la reacción de la producción de anticuerpos a alérgenos externos (fármacos, toxinas).También aparecen en enfermedades sistémicas, cuando el organismo comienza a sintetizar antígenos (lupus eritematoso sistémico, enfermedad celíaca).
Una de las variantes de la miocarditis autoinmune es el rechazo del corazón trasplantado debido a la producción de alógenos.
Miocarditis tóxica
Al examinar un corazón de este tipo bajo un microscopio, prácticamente no hay eosinófilos (leucocitos característicos de las alergias), los focos de necrosis se revelan con la compactación posterior. La intoxicación por cocaína causa miocarditis aguda, que se acompaña de edema pulmonar.
En el caso de tomar antibióticos de antraciclina, se desarrolla distrofia, seguida de cardiosclerosis, a menudo acompañada de pericarditis. En caso de intoxicación con algunos compuestos, las manifestaciones solo pueden expresarse mediante cambios en el electrocardiograma.
Miocarditis diftérica
La difteria en ¼ de los casos se acompaña de distrofia miocárdica. En este caso, las vías responsables del transporte de la señal eléctrica suelen verse afectadas. Las complicaciones generalmente ocurren en la segunda semana de la enfermedad. Son característicos el agrandamiento del corazón y la insuficiencia cardíaca.
Miocarditis eosinofílica
Ocurre con más frecuencia en personas que usan drogas o sustancias tóxicas, a menudo acompañadas de erupciones cutáneas con picazón. Bajo el microscopio: focos de necrosis e infiltración eosinofílica.
Celda gigante
Se diferencia en taquicardia ventricular persistente e insuficiencia cardíaca progresiva. Menos comunes son las alteraciones de la conducción.
Miocarditis idiopática de Abramov-Fiedler
Enfermedad rara caracterizada por progresión maligna y desarrollo de insuficiencia ventricular derecha. Aparecen arritmias y eventos tromboembólicos. En un curso crónico, puede proceder de forma latente y terminar en muerte súbita.
Miocarditis idiopática de Abramov-Fiedler bajo un microscopio (fuente: beregi-serdce.com)
Miocarditis difusa
Se manifiesta por un daño extenso a la capa muscular. Dado que los niños y los jóvenes sufren con más frecuencia, algunos autores la denominan enfermedad "joven". A menudo es miocarditis infecciosa, acompañada de fiebre, alteraciones del ritmo cardíaco, distensión del corazón.
Miocarditis reumática
En la fiebre reumática aguda, el 50-90% del corazón sufre, que se manifiesta por endomiocarditis. Los síntomas incluyen dolor articular, nódulos granulomatosos subcutáneos y convulsiones.
La miocarditis focal a menudo afecta la pared posterior de la aurícula izquierda y afecta el músculo papilar izquierdo posterior.
Una de las formas de miocarditis, los científicos consideran la miocardiopatía periparto, una patología que ocurre al final del embarazo o después del parto, caracterizada por insuficiencia ventricular izquierda.
Criterios de diagnóstico
La mayoría de los casos de miocarditis no son clínicamente evidentes. La biopsia endomiocárdica se considera la base del diagnóstico. Pero dada la invasividad de la técnica, en 2013 se propusieron criterios europeos, según los cuales un médico puede sospechar la patología en cuestión y determinar la necesidad de una minicirugía. Éstas incluyen:
- sintomático: síndrome de dolor, trastornos respiratorios, pérdida del conocimiento, arritmias, shock cardiogénico (caída brusca de la presión) de origen desconocido;
- datos de exámenes instrumentales y de laboratorio.
Analiza
El diagnóstico de laboratorio de la miocarditis incluye: análisis de sangre generales y bioquímicos, detección reumatológica, métodos inmunológicos. Preste especial atención a:
- marcadores de inflamación (aumento de la VSG, proteína C reactiva, aumento del número de eosinófilos);
- aumento de los niveles de troponinas cardíacas, creatina quinasa;
- un aumento en los títulos de anticuerpos virales y la determinación de éstos a las células del corazón.
Los cambios anteriores no pueden confirmar o negar con precisión la miocarditis en un paciente, ya que muchos de ellos (VSG, proteína C reactiva) no son específicos y la detección de anticuerpos contra cierto tipo de virus no indica la presencia de miocarditis.
Signos ecocardiográficos
La ecocardiografía le permite evaluar el tamaño de las cámaras, el grosor de las paredes de los ventrículos y los indicadores que reflejan la función del miocardio. Gracias a él, se pueden excluir otras causas de insuficiencia cardíaca. Se prescribe un examen para evaluar la efectividad de la terapia y antes de la biopsia endomiocárdica.
ECG
El resultado de decodificar el electrocardiograma no es una conclusión confiable. Las anomalías del electrocardiograma indican la participación del miocardio en el proceso patológico. Algunos cambios pueden servir como marcador de mal pronóstico de la enfermedad.
Gammagrafía, tomografía y otros métodos.
Dada la alta toxicidad para el cuerpo de los métodos con radionúclidos, la gammagrafía se realiza solo con el propósito de diagnosticar la sarcoidosis.
El método de examen no invasivo más óptimo es la resonancia magnética. Le da al médico una idea de los procesos patológicos existentes en el miocardio. Pero el contenido de la información disminuye con un curso crónico prolongado de la enfermedad. Además, la resonancia magnética no se puede realizar en pacientes con afecciones potencialmente mortales.
La angiografía coronaria descartará la isquemia como causa de insuficiencia circulatoria. Las radiografías de tórax revelarán agrandamiento del corazón, signos de hipertensión pulmonar y derrame pleural.
Tratamiento
El tratamiento de la miocarditis tiene como objetivo eliminar la causa, la congestión y mejorar la circulación sanguínea en el cuerpo. Hay dos tipos de terapia:
- Etiológico: el nombramiento de antibióticos y agentes antivirales para la miocarditis infecciosa, inmunosupresores, en caso de enfermedades sistémicas, sarcoidosis, glucocorticoides (prednisolona), en caso de trastornos alérgicos, abstinencia del fármaco, si el daño miocárdico está asociado con los efectos tóxicos del fármaco.
- Sintomático: se recomienda limitar la actividad física, el uso de sal, la exclusión de bebidas alcohólicas, la lucha contra las alteraciones del ritmo y la conducción, insuficiencia circulatoria, prevención de afecciones potencialmente mortales.
De los medicamentos, se prescriben vasodilatadores (dilatan los vasos sanguíneos), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes, diuréticos. Se pueden recomendar anticoagulantes como prevención de eventos tromboembólicos, aunque no hay evidencia confiable sobre la idoneidad de su uso. La precaución requiere el nombramiento de medicamentos antiarrítmicos, ya que en algunos casos pueden agravar el curso de la insuficiencia cardíaca.
La digoxina está contraindicada en los trastornos circulatorios agudos en pacientes con miocarditis viral.
En algunos casos, la miocarditis requiere una intervención quirúrgica:
- estimulación cardíaca transvenosa urgente (temporal): como terapia de emergencia para el bloqueo auriculoventricular completo;
- el uso de una máquina corazón-pulmón o oxigenación por membrana extracorpórea.
Indicaciones de hospitalización.
Los pacientes con síntomas de miocarditis aguda deben ser hospitalizados. En el curso crónico de la enfermedad, la hospitalización es necesaria en caso de deterioro de la condición y en caso de trastornos hemodinámicos. En una institución médica, puede proporcionar:
- seguimiento hemodinámico y cardiológico;
- terapia de oxigeno;
- fluidoterapia adecuada.
Las personas con afecciones potencialmente mortales requieren tratamiento y atención en unidades de cuidados intensivos.
Terapia de ejercicios y rehabilitación después de la miocarditis.
Después de sufrir miocarditis, los pacientes necesitan medidas de rehabilitación. Se recomienda una terapia de apoyo en el hogar y en un sanatorio, así como un control regular por parte de un cardiólogo, cuya duración depende del resultado de la enfermedad, en promedio, al menos un año.Los deportes son posibles no antes de 6 meses después de la normalización de la función miocárdica.
Las consecuencias de la miocarditis.
Los resultados de la miocarditis pueden ser la recuperación y restauración completa de las funciones del músculo cardíaco, el desarrollo de insuficiencia circulatoria y efectos residuales en forma de arritmias. Los pacientes necesitan prevención en forma de:
- remediación de focos de infecciones;
- prevención de complicaciones purulentas con cortes;
- vacunaciones preventivas;
- Cumplimiento de las normas básicas de higiene.
Se debe informar a los pacientes sobre los mecanismos de desarrollo, la importancia de los procedimientos de diagnóstico, la adherencia al tratamiento, las consecuencias de la miocarditis.
Pronóstico
En las formas agudas y fulminantes de miocarditis, en la mayoría de los casos, se produce una recuperación completa. El curso subagudo y crónico empeora significativamente el pronóstico. El desarrollo de insuficiencia cardíaca de grado III y IV de la NYHA, así como focos de realce tardío en la resonancia magnética, tiene consecuencias adversas.
