Cada año, alrededor de 3 millones de personas ingresan en los servicios de emergencia con un diagnóstico de síndrome coronario agudo, lo que significa angina de pecho inestable e infarto agudo de miocardio (en adelante, IAM). Además, en la mitad de los casos, la angina de pecho precede al desarrollo de un infarto. Por eso es necesario saber qué es la angina inestable y cómo reconocerla.
Descripción de la enfermedad
Mis pacientes en la primera visita a menudo preguntan: "¿Qué es la angina de pecho inestable: un síndrome, una enfermedad separada o una etapa de exacerbación de la enfermedad arterial coronaria crónica?" La definición más precisa será la siguiente: se trata de una isquemia miocárdica aguda, que no conduce a la necrosis, es decir, a la muerte, de las células cardíacas.
El desarrollo repentino de síntomas es similar a la clínica de un ataque cardíaco, por lo tanto, en la cardiología moderna, la angina de pecho inestable se incluye en el concepto de síndrome coronario agudo (código ICD-10 - I20.0). Este diagnóstico es "funcional", urgente y debe aclararse en las próximas horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. La última palabra aquí pertenece a las pruebas de laboratorio: si los marcadores de necrosis miocárdica están elevados, esto es un ataque cardíaco, si no, angina de pecho inestable.
Etiología
Sin embargo, en el corazón de la angina inestable, como cualquier otra forma de cardiopatía isquémica, se encuentra la aterosclerosis, el depósito de colesterol en la pared de los vasos que conduce a la formación de placas. Pueden crecer y penetrar en su interior, lo que finalmente conduce al estrechamiento de las arterias y, como resultado, a la hipoxia (falta de oxígeno de las células). La clínica es especialmente pronunciada con un aumento de la frecuencia cardíaca, por ejemplo, al caminar rápido, subir escaleras.
Una placa aterosclerótica vulnerable conduce a una angina de pecho inestable: la membrana que cubre su núcleo lipídico se vuelve más delgada bajo la influencia de varios factores. Esto desencadena una cadena de reacciones: inflamación, formación de trombos. Un síntoma clínico característico es el dolor, que se acompaña de baja tolerancia al ejercicio, dificultad para respirar.
Los síntomas de la angina inestable
La mayoría de los pacientes acuden a mí con un conjunto típico de quejas y síntomas.
Éstas incluyen:
- dolor detrás del esternón o en la región del corazón (a veces en el epigastrio, espalda, cuello);
- la incomodidad ocurre con una actividad física mínima e incluso en reposo;
- La "nitroglicerina" (sintomática) no ayuda.
Un ejemplo vívido de la práctica: si antes el paciente tuvo dolor al subir cuatro pisos y fue removido con nitratos (un signo de angina de pecho), con una forma inestable, el síntoma aparece después de un tramo de escaleras, requiere dos o tres dosis de " Nitroglicerina "y no siempre desaparece por completo.
Como examen, aconsejo a mis pacientes que realicen un electrocardiograma, una ecografía del corazón y extraigan sangre para los marcadores de necrosis miocárdica.
En el ECG, los cambios serán visibles durante un ataque: depresión del segmento ST, onda T negativa, también es posible arritmia. En el período interictal, la película puede ser normal.
En la ecografía, buscamos áreas de contractilidad miocárdica alterada, que indiquen isquemia.
Clasificación
En la práctica clínica, yo (como la mayoría de los cardiólogos) utilizo la clasificación de Braunwald de angina inestable (C. Hamm, E. Braunwald).
Ayuda:
- evaluar la gravedad de la condición del paciente;
- identificar el riesgo de desarrollar infarto de miocardio y muerte súbita;
- determinar en qué servicio (unidad de cuidados intensivos, cardiología) hospitalizar al paciente y cómo realizar su tratamiento.
La clasificación utiliza 2 parámetros: el momento de inicio del dolor y la afección.
Por fecha:
- Clase I - incluye angina de pecho de nueva aparición y progresiva. El síndrome de dolor en un paciente así se desarrolló por primera vez en su vida, o las características de los ataques previamente existentes cambiaron. Los síntomas aparecieron 1-2 meses antes del momento del tratamiento.
- Clase II - Los ataques de angina ocurrieron hace 4 semanas, pero durante los últimos 2 días, el estado de salud no se ha deteriorado.
- Clase III - Este es un dolor de pecho agudo que el paciente nota en los últimos 1-2 días, pero no antes.
Dependiendo de las condiciones, también se distinguen 3 clases:
- A - angina de pecho inestable secundaria. Esta forma se presenta bajo la influencia de factores externos que no están directamente relacionados con el corazón: anemia, tirotoxicosis, fiebre, hipertensión, infecciones, etc. Por ejemplo, hace una semana uno de mis pacientes desarrolló un síndrome de dolor sin daño visible en los vasos coronarios. , pero en general en un análisis de sangre, determiné que tenía una disminución en la cantidad de eritrocitos y niveles de hemoglobina. Hubo un episodio de hemorragia gastrointestinal una semana antes de la detección de angina inestable.
- V - angina de pecho inestable primaria. La razón de esta forma es el adelgazamiento del revestimiento de la placa aterosclerótica, su vulnerabilidad; los médicos llaman a esta opción "angina verdadera" (no hay acción de factores externos (no cardíacos)).
- CON - angina de pecho postinfarto. La variante más desfavorable de la enfermedad se desarrolla en las primeras 2 semanas después de un ataque cardíaco. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de muerte súbita.
El riesgo de muerte súbita y otras complicaciones fatales con la clase de angina de pecho aumenta: desde mínimo con IA (es posible una opción de tratamiento ambulatorio) hasta máximo con IIIC (unidad de cuidados intensivos).
Dado que la angina inestable se considera una de las variantes del síndrome coronario agudo sin elevación del ST, recomiendo utilizar la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) para evaluar el pronóstico y el riesgo de muerte cardiovascular. Es la gradación de la gravedad de la afección en puntos lo que debe jugar un papel decisivo en la elección de las tácticas de tratamiento (intervención intervencionista u opción de fármaco), y no el cuadro clínico de la enfermedad: una puntuación alta es la razón fundamental para la emergencia coronaria. angiografía.
Primera forma emergente
Entre las clases de angina de pecho inestable, considero importante destacar la primera que ha surgido. Ya por el nombre queda claro que se desarrolla en una persona que anteriormente no estaba familiarizada con este problema.
En mi práctica, ha habido casos en los que los pacientes consideraban el dolor como una manifestación de problemas en la columna, eran tratados por un osteópata o culpaban de todo a la acidez de estómago. Desafortunadamente, el infarto de miocardio se convirtió en un resultado frecuente de tales "ordalías". Pero esto podría haberse evitado. ¿Cómo?
Consejo del doctor
Si, en el contexto de una salud completa, comienza a experimentar ataques de presión, malestar compresivo detrás del esternón, dificultad para respirar al caminar, la tolerancia al ejercicio ha disminuido (sube al quinto piso con paradas), hay una sensación de ardor. en el estómago, que no depende de la ingesta de alimentos, le recomiendo encarecidamente que consulte a un médico con urgencia o llame a una ambulancia. La angina de pecho de nueva aparición puede provocar un ataque cardíaco, por lo que no se debe subestimar el peligro de estos síntomas.
¿Cuál es el algoritmo para brindar asistencia antes de la llegada del equipo médico?
Acueste al paciente, proporcione descanso, acceso al aire, déle una tableta de ácido acetilsalicílico para masticar, si lo hay, disuelva "Nitroglicerina" colocándola debajo de la lengua.
¿Qué debe hacer la ambulancia al llegar a la llamada (etapa prehospitalaria)?
- Anestesiar al paciente con analgésicos narcóticos.
- Introduzca un anticoagulante ("heparina").
- Administre una dosis de carga del segundo agente antiplaquetario ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
- Inicie la infusión de "nitroglicerina" teniendo en cuenta el nivel de presión arterial.
- Administre betabloqueantes por vía intravenosa.
- Si es necesario (concentración baja de gases en sangre), inicie la inhalación de oxígeno.
¿Cuál es la diferencia entre inestable y estable?
La angina de pecho estable e inestable puede alternar en el mismo paciente. El diagnóstico diferencial (diferencia) entre ellos radica en la naturaleza y la duración del dolor, el factor provocador y la reacción a la "nitroglicerina".
En pacientes con angina de pecho estable angina ("angina" es el nombre latino de la enfermedad) los ataques ocurren cuando se realiza el mismo trabajo físico y se detienen después de tomar "Nitroglicerina" o cese de la carga. Los pacientes se acostumbran a esto: saben qué acciones pueden desencadenar un ataque y toman el medicamento de antemano.
Con angina inestable, episodios de dolor:
- ocurren con más frecuencia;
- durar más;
- provocado por un esfuerzo mínimo o desarrollado durante el reposo;
- no siempre deje de tomar nitroglicerina.
Estos síntomas deben causar ansiedad en el paciente, ya que indican la inestabilidad de la placa y la amenaza de un infarto.
Caso de la práctica
Un hombre de 56 años acudió al servicio de admisión con quejas de ardor en el pecho y palpitaciones. En el curso de la encuesta, resultó que durante 2 días notó molestias en el pecho al levantar pesas (el paciente canceló el síntoma de acidez estomacal) y caminar a un ritmo acelerado. No hubo ataques de taquicardia antes. En el electrocardiograma: fibrilación auricular con una frecuencia de contracciones de aproximadamente 130 latidos por minuto, depresión oblicua del segmento ST hasta 2 mm en las derivaciones II, III, aVF.
El paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El personal tomó pruebas y comenzó a tomar medicamentos. Después de la introducción de "nitroglicerina", el dolor disminuyó. En la escala GRACE, la puntuación fue de 150 puntos. Se realizó una coronariografía, que reveló una estenosis de la arteria coronaria derecha de hasta el 90%, en relación con la cual se implantó al paciente un stent. Después del procedimiento, el ritmo sinusal se recuperó espontáneamente. Los marcadores de necrosis miocárdica no aumentaron, lo que permitió excluir el infarto. Definición del diagnóstico final: cardiopatía isquémica. Angina de pecho inestable IIIB según Braunwald. Estenosis de la arteria coronaria derecha hasta el 90%.
Operación: angioplastia con balón de RCA con colocación de stent. Complicación de la enfermedad de base: ICA 0. Fibrilación auricular de nueva aparición, restauración espontánea del ritmo sinusal.
Tratamiento
El tratamiento de la angina de pecho inestable implica 2 tareas:
- mejorar el pronóstico del paciente y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares;
- eliminar los síntomas de la enfermedad.
Estoy luchando activamente contra la "reelección" de medicamentos, por lo que en mi práctica utilizo solo aquellos que prolongan la vida del paciente y mejoran su calidad.
Para mejorar el pronóstico se utilizan fármacos que han demostrado eficacia y seguridad en grandes ensayos clínicos.
Éstas incluyen:
- agentes antiplaquetarios;
- estatinas;
- bloqueadores beta;
- Inhibidores de la ECA.
Los agentes antiplaquetarios son un grupo obligatorio de medicamentos y se utilizan para prevenir el bloqueo de los vasos sanguíneos. El estándar de atención para la angina inestable es la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) hasta 12 meses después de que se desarrolla la afección. La duración del ingreso depende de si hubo una intervención en las arterias coronarias. Los siguientes medicamentos para DATT están disponibles en el mercado farmacéutico ruso: ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Al prescribir una combinación, uno de los componentes será necesariamente "Aspirina", y la elección del segundo depende de la situación clínica.
No está indicada la administración profiláctica de inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol, esomeprazol) para proteger el estómago en pacientes que reciben dos agentes antiplaquetarios. La excepción es cuando una persona ha tenido un episodio de sangrado o enfermedad ulcerosa péptica.
¿Se necesitan estatinas?
Las estatinas son la clase de medicamentos de la que más se habla en Internet. Muchos argumentan que son dañinos, pero no hay evidencia de este hecho. De hecho, hay situaciones en las que la prescripción de agentes reductores del colesterol no está justificada. Pero, si el médico está lidiando con una enfermedad coronaria (en particular, con angina inestable), está obligado a recetar una estatina, ya que el medicamento está incluido en las recomendaciones de tratamiento nacionales y los protocolos internacionales.
El efecto del fármaco no es solo reducir los niveles de colesterol en sangre, sino también estabilizar la placa. Además, las estatinas tienen efectos antiinflamatorios. Esto es muy importante dado que la disfunción endotelial y la inflamación sistémica son la base de la aterosclerosis. Se ha demostrado que la administración a largo plazo de altas dosis del fármaco puede conducir a la regresión de la placa. Los usos recomendados son: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".
Los betabloqueantes tienen un efecto antiisquémico, disminuyen la frecuencia cardíaca y alargan la diástole. Su prescripción temprana para la angina de pecho inestable mejora significativamente el pronóstico de vida de los pacientes. A menudo uso "succinato de metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol" en la práctica.
Los inhibidores de la ECA se prescriben para pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca crónica o en caso de infarto de miocardio. El resultado positivo de su acción es prevenir la hipertrofia ventricular izquierda. Con la cardiopatía isquémica, "Perindopril" y "Ramipril" han demostrado su eficacia.
Si hablamos de medicamentos para reducir los síntomas, entonces, en el caso de la angina inestable, los nitratos serán el medio de elección. En el hospital, se administran por vía intravenosa, la dosis la toma el paciente lentamente, con referencia al nivel de presión arterial.
Además de los métodos de tratamiento farmacológico, las intervenciones intracoronarias (colocación de stents) se utilizan ampliamente. Habiendo revelado una estenosis hemodinámicamente significativa (estrechamiento de la arteria en más del 70%) con la angiografía coronaria, es posible realizar la colocación de un stent en un solo procedimiento. En la sección modificada se coloca una estructura metálica, que es un tubo hueco de estructura celular. Dicha intervención percutánea protege contra una catástrofe cardiovascular grave: un ataque cardíaco.
Pronóstico: ¿hay alguna posibilidad de recuperación?
La respuesta a esta pregunta suena decepcionante: no se puede lograr una recuperación absoluta. Pero no se apresure a entrar en pánico. En el siglo XXI, casi todas las enfermedades tienen un curso crónico: hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva, etc. Las causas de estas patologías no son las bacterias, con las que los médicos han aprendido a luchar con éxito, sino el modo de vida y la situación ecológica.
En el corazón de la enfermedad coronaria se encuentra la aterosclerosis, que comienza a desarrollarse con el nacimiento de una persona. La angina inestable es una manifestación aguda de este proceso. Al eliminar la sintomatología mediante la colocación de un stent, no eliminamos la causa raíz. Para prevenir nuevas exacerbaciones, es necesario tomar constantemente medicamentos que eviten que las patologías progresen.
Todos los pacientes quieren mantener sus fármacos al mínimo y algunos suspenderán el tratamiento cuando se sientan mejor. El alta del hospital, en su comprensión, significa la ausencia de drogas, porque no hay más dolor. Por desgracia, esa decisión a menudo se vuelve en su contra y tiene consecuencias nefastas: una cama de hospital y complicaciones potencialmente mortales.
En conclusión, me gustaría añadir que las enfermedades cardiovasculares no siempre se pueden vencer, pero es muy posible prevenirlas. El control de peso, dejar de fumar, la actividad física regular y los niveles normales de colesterol y glucosa lo ayudarán a luchar por su salud.
La educación del paciente es una parte importante de mi trabajo. Cada uno hace lo suyo y el mío es ayudar a las personas a deshacerse de los problemas cardíacos.Dado que esto se puede hacer solo en las primeras etapas del desarrollo de la patología o en la etapa de formación de una predisposición a ella, presto mucha atención a los problemas de nutrición, estilo de vida y detección. Solo así, juntos, podremos mejorar significativamente la salud de la nación.
